肾移植受者中BK病毒血症的长期后果

《Clinical Transplantation》：Long-Term Outcomes of BK Viremia in Kidney Transplant Recipients

　　肾移植患者BK病毒感染与长期移植物及患者预后的关系。研究发现，在9.7年随访中，BK病毒感染未显著增加患者死亡或移植物丢失风险，但病毒载量>10,000 copies/mL时，活检证实的急性排斥（BPAR）和新型供体特异性抗体（DSA）发生率升高。建议通过严格监测和免疫抑制调整降低高病毒载量患者的风险。

　　BK病毒（BK virus）是一种双链DNA多瘤病毒，最早于1971年在一名肾移植受者中被发现。该病毒在免疫功能正常的个体中通常保持潜伏状态，但在免疫抑制的患者中可能重新激活。在肾移植患者中，BK病毒血症的发生率约为10%至30%，其中约10%的病毒血症患者会发展为BK病毒相关肾病（BKVAN）。BKVAN在组织学上表现为肾小管炎、间质性炎症以及最终的间质纤维化，常与急性排斥反应难以区分，但可通过特定的SV40免疫组化染色进行鉴别诊断。历史上，高达60%的BK病毒血症患者会发展为严重的BKVAN，导致移植物失功。然而，随着BK病毒监测和协议化免疫抑制调整的普及，这一比例已显著下降。此外，BK病毒血症还与泌尿生殖系统（GU）癌症和输尿管狭窄风险增加有关，但其长期影响尚未明确。

本研究旨在探讨BK病毒血症与肾移植受者长期预后之间的关系，包括死亡率、移植物功能和存活率、组织学证实的急性排斥反应（BPAR）、新发供体特异性抗体（DSA）以及泌尿系统并发症。研究纳入了2008年1月至2014年12月期间在宾夕法尼亚大学接受肾移植或肾-胰腺联合移植的1058名受者。研究通过回顾性分析方法，评估了BK病毒血症对长期结果的影响，并结合临床和实验室数据，分析了相关风险因素。

研究结果显示，在长达9.7年的中位随访时间中，BK病毒血症与死亡率、移植物失功或死亡后移植物存活率（DCGS）无显著差异。此外，BK病毒血症患者在5年和10年的移植物功能（通过估算肾小球滤过率eGFR衡量）与未发生BK病毒血症的患者相似。BK病毒血症与泌尿生殖系统恶性肿瘤（GU malignancies）和输尿管狭窄的发生率也没有显著差异。然而，BK病毒载量超过10,000 copies/mL的患者发生BPAR和新发DSA的风险更高。

在分层分析中，研究人员将受者分为BK病毒血症存在或不存在的两个主要类别，并进一步根据病毒载量和是否存在预存或新发DSA进行细分。结果表明，BK病毒血症的存在并未对长期预后产生显著影响，但病毒载量的高低确实与BPAR和新发DSA的发生率有关。此外，研究还发现，BK病毒血症的持续时间、发生时间与新发DSA和BPAR之间存在一定的关联性，但总体而言，这些因素对长期预后的影响有限。

研究的另一个重要发现是，BK病毒血症与泌尿生殖系统恶性肿瘤和输尿管狭窄的发病率相似。虽然BK病毒血症可能与这些并发症有关，但其长期影响并未显示出显著的统计学差异。这表明，尽管BK病毒血症在某些情况下可能增加这些风险，但在大规模人群中，其影响可能并不显著。研究还发现，某些高风险因素，如受者年龄大于60岁、糖尿病病史以及移植前使用透析，与移植物失功和死亡率之间存在显著关联，这些因素在BK病毒血症的受者中也有所体现。

此外，研究还探讨了BK病毒血症的管理策略。当检测到BK病毒血症时，免疫抑制剂的剂量通常会被减少50%，以降低病毒复制的潜在风险。如果病毒载量进一步上升或持续存在，可能会考虑减少他克莫司的剂量，甚至更换为环孢素。对于持续存在BK病毒血症的患者，研究还发现，其在肾移植后出现BPAR和新发DSA的风险更高，这提示在管理策略上需要根据病毒载量进行个体化调整。

本研究还对BK病毒血症与急性排斥反应之间的关系进行了分析。研究发现，BK病毒血症的存在与急性排斥反应的发生率没有显著关联，但在病毒载量较高的情况下，其与BPAR和新发DSA的发展存在一定的相关性。这表明，虽然BK病毒血症本身可能不会直接导致急性排斥反应，但其与免疫系统状态之间的相互作用可能增加某些排斥类型的概率。

本研究的结论是，尽管BK病毒血症在短期内可能对移植物功能和急性排斥反应产生影响，但长期来看，其对死亡率、移植物失功和死亡后移植物存活率的影响并不显著。因此，对于BK病毒血症的管理，重点应放在监测和及时调整免疫抑制方案上，以防止病毒载量上升至危险水平。研究还指出，当前的BK病毒监测频率可能已经足够，无需频繁检查，但病毒载量超过10,000 copies/mL的患者仍需密切监测和干预，以避免不良后果。

研究的局限性包括：当前的临床实践标准要求更频繁的BK病毒监测，而本研究的监测频率较低；此外，研究仅在出现血清肌酐升高或蛋白尿时进行活检，可能漏掉某些无症状的排斥反应；最后，由于大多数受者接受了兔抗胸腺球蛋白（rATG）作为诱导免疫抑制剂，研究结果可能不适用于其他使用不同诱导剂的中心。尽管如此，本研究仍为BK病毒血症的长期管理提供了重要的参考依据，表明在实施协议化监测和免疫抑制调整的前提下，BK病毒血症对长期预后的影响可能并不显著。

总的来说，本研究为肾移植患者中BK病毒血症的长期预后提供了新的视角，表明尽管该病毒在短期内可能与某些不良事件相关，但在长期随访中，其对整体生存率和移植物功能的影响并不显著。因此，未来的研究应进一步探讨BK病毒血症的监测频率和免疫抑制调整的最佳策略，以优化患者的长期管理。