综述：NEXTODERM：尼泊尔皮肤真菌病诊断与管理的共识

《Dermatology Research and Practice》：NEXTODERM: Consensus on Dermatophytosis Diagnosis and Management in Nepal

　　尼泊尔皮肤真菌病管理面临抗真菌耐药性、非处方类固醇滥用及治疗依从性挑战，专家通过德尔菲法制定共识指南，强调优化诊断与治疗策略，尤其针对地区流行病学特点及药物可及性。

　　近年来，真菌感染尤其是皮肤癣菌病（dermatophytosis）的发病率在全球范围内持续上升，其临床表现日趋复杂，治疗难度也在增加。在尼泊尔等地区，由于缺乏本地化的指导和治疗经验，皮肤癣菌病的管理面临诸多挑战。为了应对这一问题，尼泊尔的皮肤科专家团队通过系统的文献回顾和改进的德尔菲法（Delphi method）制定了新的共识性指南，以期为临床医生提供更科学、实用的决策依据，从而改善患者的治疗效果和生活质量。

皮肤癣菌病是一种常见的浅部真菌感染，主要影响皮肤、毛发和指甲等部位。根据感染部位的不同，可分为多种类型，如体癣（tinea corporis）、股癣（tinea cruris）、足癣（tinea pedis）、头癣（tinea capitis）等。这类疾病在尼泊尔尤其在21至30岁人群中更为常见，男性发病率略高于女性。此外，尼泊尔的地理和气候条件复杂，从炎热的特莱平原（Terai plains）到寒冷的喜马拉雅山区，不同的环境因素影响着皮肤疾病的发生和流行趋势。例如，特莱地区因气候湿热，更容易出现真菌感染，而山区则可能因环境干燥或寒冷而影响皮肤状况。这种多样性要求在制定治疗策略时，必须考虑不同地区的具体情况。

然而，随着皮肤癣菌病的复杂性增加，传统的治疗方法已难以满足当前的临床需求。例如，一些患者在治疗过程中可能因为自行使用非处方类固醇药物，导致病情恶化或难以治愈。此外，部分患者由于对治疗方案的依从性不足，或者药物选择不当，使得病情反复或难以控制。这表明，单纯的治疗手段可能不足以应对日益复杂的皮肤癣菌病，需要结合诊断和治疗的多方面因素，以制定更有效的管理策略。

当前的国际指南虽然为全球皮肤科医生提供了重要参考，但它们往往基于不同地区的流行病学数据和治疗经验，可能无法完全适应尼泊尔的实际情况。因此，制定适合本地情况的治疗共识显得尤为重要。尼泊尔专家团队在这一过程中，通过问卷调查、专家讨论和系统分析，结合本地的流行病学数据、药物使用情况以及临床经验，形成了具有针对性的治疗建议。这些共识不仅关注常见皮肤癣菌病的治疗，还特别针对复发性或难治性病例提出了具体的管理策略，以提高治疗效果并减少不必要的药物使用。

在诊断方面，专家们普遍认为，虽然传统的组织病理学检查（如KOH显微镜检查和真菌培养）仍然是确诊的重要手段，但在临床实践中，由于成本、时间和设备限制，这些方法的使用频率并不高。相反，他们更倾向于依赖临床表现和经验判断，尤其是在资源有限的情况下。此外，专家们也指出，皮肤镜（dermoscopy）在某些情况下可以作为辅助诊断工具，但目前尚缺乏足够的临床证据支持其在所有皮肤癣菌病中的广泛应用。因此，虽然皮肤镜可能有助于识别某些特殊类型的感染，但不能作为筛查手段。

在治疗策略上，专家们强调，对于大多数皮肤癣菌病，特别是初次感染或局限性感染，首选的治疗方式应是局部抗真菌药物，如 luliconazole 和 butenafine。这些药物在实验室研究中表现出良好的抗真菌活性，且在尼泊尔的医疗实践中更为经济实惠。然而，对于顽固性或广泛性感染，特别是那些反复发作或对常规治疗无效的病例，专家们更倾向于采用联合治疗，即同时使用局部和系统性抗真菌药物。这包括口服药物如伊曲康唑（itraconazole）和特比萘芬（terbinafine），它们在体外实验中表现出较强的抗真菌效果，并且在临床实践中已被广泛验证。

此外，专家们特别强调，系统性抗真菌治疗的持续时间应当根据患者的具体情况调整。例如，在局部病变清除后，继续使用局部抗真菌药物2周有助于降低复发风险。而对于系统性治疗，专家们认为，短期高剂量的药物使用可能比长期低剂量更不容易导致耐药性的产生。这一观点在治疗耐药性皮肤癣菌病时尤为重要，因为耐药性的出现会大大增加治疗的复杂性和成本。

在某些情况下，如头癣或甲癣（onychomycosis），专家们指出，局部治疗可能效果有限，因此需要系统性治疗。头癣通常需要口服药物，如灰黄霉素（griseofulvin）和伊曲康唑，以确保药物能够穿透毛发和指甲，达到有效的治疗浓度。而对于甲癣，由于其治疗周期较长，专家们建议使用伊曲康唑进行连续治疗，或采用“脉冲疗法”（pulse therapy）以减少药物的副作用和耐药性的风险。

同时，专家们也关注到，在治疗过程中，某些药物的使用可能会带来额外的副作用，如肝功能异常或肾功能损害。因此，在使用系统性抗真菌药物前，建议对患者进行肝肾功能的评估，尤其是在长期治疗或高剂量使用的情况下。此外，对于某些患者，特别是那些合并有细菌感染的病例，可能需要在抗真菌治疗的基础上，辅以抗生素治疗，以提高整体疗效。

在药物选择方面，专家们普遍认为，尼泊尔地区应优先考虑成本效益高、使用方便的药物。例如，伊曲康唑和特比萘芬因其较高的疗效和相对较低的成本，被广泛推荐为一线治疗药物。而某些药物，如灰黄霉素，虽然在某些情况下仍被使用，但其作为首选药物的适用性存在争议，尤其是在治疗顽固性或复发性病例时。此外，专家们指出，一些非处方药物的使用，如含有类固醇的外用药，可能会带来严重的副作用，因此应严格限制其使用，除非在特定情况下确实需要缓解炎症反应。

除了药物治疗，专家们还强调了皮肤卫生在管理皮肤癣菌病中的重要性。保持良好的个人卫生习惯，如定期清洁和干燥皮肤，有助于减少真菌的传播和复发。此外，一些辅助治疗手段，如使用抗炎药物、抗组胺药物或保湿剂，也被认为有助于缓解症状和提高患者的生活质量。然而，这些辅助治疗手段的使用应当谨慎，不能替代主要的抗真菌治疗。

对于难治性皮肤癣菌病，专家们提出了多种可能的治疗策略。例如，使用联合治疗、调整剂量、延长疗程等方法。同时，专家们也指出，某些药物的使用需要更多的临床证据支持，如局部使用水杨酸或钙调神经抑制剂（calcineurin inhibitors）等。尽管这些药物在某些情况下可能有效，但它们的使用应当基于充分的临床研究和个体化评估，以确保安全性和有效性。

总体而言，尼泊尔专家团队的共识指南为皮肤癣菌病的管理提供了新的视角和实践建议。该指南不仅强调了科学的诊断和治疗流程，还考虑了当地医疗资源、患者依从性以及药物可及性等因素。此外，指南还呼吁加强对皮肤癣菌病的流行病学研究，以及对新型抗真菌药物和治疗策略的探索，以应对日益严峻的公共卫生挑战。

未来，为了进一步提升皮肤癣菌病的管理水平，专家们建议加强公众教育，提高患者对正确治疗方式的认知，减少非处方药物的滥用。同时，应推动更多基于本地数据的研究，以更好地理解皮肤癣菌病的传播模式、治疗反应和耐药性发展趋势。此外，提升医疗资源的可及性，特别是基层医疗机构的诊断能力，也是改善患者预后的重要方向。通过这些努力，皮肤癣菌病的治疗可以更加精准、高效，从而减少患者的负担，提高整体的健康水平。