肝纤维化标志物与急性缺血性卒中血管内治疗后出血转化的关联：一项中国卒中中心研究

　　本研究首次系统评估了八种非侵入性肝纤维化指标与急性前循环大血管闭塞性卒中患者血管内治疗（EVT）后出血转化（HT）及症状性颅内出血（sICH）的关联，发现FIB-4、AAR及AARPRI等指标可独立预测出血风险（AUC达0.70），为EVT术后风险分层提供了便捷有效的生物标志物。

　　

研究背景与目的

卒中是全球第二大死因和第三大致残原因，其中28–46%的急性缺血性卒中（AIS）患者存在大血管闭塞（LVO）。血管内治疗（EVT）已成为LVO-AIS超急性期的首选干预策略，但近半数患者术后会发生出血转化（HT），而症状性颅内出血（sICH）与急性期死亡率增加及长期功能预后不良密切相关。肝纤维化作为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）进展的关键阶段，可能通过内皮功能障碍、凝血异常、全身炎症反应等多种机制参与卒中发生发展。尽管肝纤维化与静脉溶栓后sICH风险独立相关，但其与EVT术后出血并发症的关系尚存争议。本研究旨在系统评估八种非侵入性肝纤维化指标与前循环LVO卒中患者EVT术后HT及sICH的关联。

材料与方法

本研究为单中心回顾性队列研究，连续纳入2018年1月至2024年12月期间在某综合卒中中心接受EVT的前循环LVO-AIS患者。纳入标准为年龄≥18岁且经计算机断层扫描血管成像或数字减影血管造影（DSA）证实存在前循环LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1/M2段）。排除标准包括基线头颅CT或磁共振成像显示既往颅内出血、卒中前改良Rankin量表评分>2、严重肝病史（病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等）或严重肾功能不全、当前使用肝毒性药物以及临床实验室数据或影像记录不完整。

基线数据包括人口统计学特征、生活方式因素、既往病史、入院生命体征。神经科医生使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估神经功能缺损严重程度，采用阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）定量评估基线梗死体积。记录治疗相关细节，包括静脉溶栓状态、关键时间点（发病至穿刺时间、发病至再通时间、穿刺至再通时间）以及手术细节（机械取栓尝试次数、装置策略、球囊血管成形术）。采用改良脑梗死溶栓（mTICI）分级系统评估术后再通状态，mTICI 2b-3级定义为成功再通。

所有血液样本均在入院24小时内空腹采集，检测参数包括白细胞、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数（PLT）、总蛋白、白蛋白（ALB）、总胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]、低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]）、空腹血糖、尿素、肌酐和尿酸。根据既定临床标准，血小板减少症定义为血小板计数低于150×10⁹/L。

计算八种经验证的非侵入性肝纤维化指标：纤维化-4指数（FIB-4）、改良FIB-4（mFIB-4）、纤维化-5指数（FIB-5）、AST与血小板比值指数（APRI）、Forns指数、AST/ALT比值（AAR）、AST/ALT-血小板比值指数（AARPRI）和肝纤维化指数。具体计算公式见方法部分。

所有患者在EVT后24小时和72小时接受头颅CT检查。HT根据海德堡出血分类分为四类：HI-1（梗死边缘点状出血）、HI-2（梗死区内融合性出血无占位效应）、PH-1（血肿体积≤梗死区30%无显著占位效应）和PH-2（血肿体积>梗死区30%有显著占位效应）。sICH定义为任何颅内出血伴以下一种或多种情况（无其他解释）：NIHSS总分较基线增加≥4分、任何单项NIHSS评分较基线增加≥2分、或需要气管插管、去骨瓣减压术、脑室外引流等其他重大医疗干预的神经功能恶化。

统计分析使用R软件（版本4.2.2）进行。连续变量正态性采用Shapiro–Wilk检验评估，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验比较。受试者工作特征（ROC）曲线评估肝纤维化指标对出血并发症的预测价值，计算曲线下面积（AUC）、最佳截断值（由Youden指数确定）、敏感性和特异性。协变量选择采用两步过程：首先筛选单变量分析中统计学显著（P<0.05）的变量作为候选协变量；其次通过计算方差膨胀因子（VIF）和容忍度进行多重共线性诊断，排除未达到预定标准（VIF<10且容忍度>0.1）的变量。多变量逻辑回归模型调整临床因素和实验室参数。限制性立方样条回归模型评估潜在非线性关联，节点置于第5、35、65和95百分位数。所有统计检验均为双侧，P<0.05定义为统计学显著。

研究结果

共纳入340例前循环LVO-AIS接受EVT的患者，其中161例（47.4%）发生HT，69例（20.3%）发生sICH。总人群中位年龄67岁（IQR, 57–76岁），男性224例（65.9%）。与无HT组相比，HT组患者入院神经功能缺损更严重（中位NIHSS评分：16 vs 13, P<0.001；中位GCS评分：12 vs 13, P=0.047），ASPECTS评分更低（中位数：9 vs 9, P<0.001）。HT组穿刺至再通时间更长（P=0.007），需要更多机械取栓尝试（P=0.002）。两组成功再通率（85.1% vs 86.0%, P=0.805）和静脉溶栓比例（41.6% vs 44.1%, P=0.639）相似。HT组心源性栓塞比例较高（51.6% vs 43.0%），无HT组大动脉粥样硬化比例较高（42.9% vs 52.0%），但差异无统计学意义（P=0.242）。

实验室检查显示，与无HT组相比，HT组中性粒细胞计数（P<0.001）、总胆红素（P=0.040）和AST（P=0.011）显著更高，而淋巴细胞计数（P<0.001）、PLT（P=0.005）和甘油三酯（P=0.028）显著更低。八项肝纤维化指标中，七项显示组间差异显著。值得注意的是，FIB-4（P<0.001）、改良FIB-4（P<0.001）、APRI（P<0.001）、Forns指数（P=0.021）、AAR评分（P<0.001）和AARPRI（P<0.001）在HT组显著更高，而FIB-5指数在HT组显著更低（P<0.001）。

按出血类型分层的亚组分析显示 distinct 分布模式。FIB-4、改良FIB-4、AAR和AARPRI在无HT、HI和PH组呈递增趋势，PH组达最高水平（与无HT组相比均P<0.05）。重要的是，这些指标在PH组也显著高于HI组。FIB-5指数呈现相反趋势，在PH组最低（与无HT组和HI组相比P<0.05）。尽管APRI、Forns指数和肝纤维化指数显示相似趋势，但差异未达统计学显著。

与无sICH患者（n=271）相比，sICH患者（n=69）入院神经功能缺损更严重，NIHSS评分更高（中位数：17 vs 14, P=0.001），GCS评分更低（中位数：11 vs 13, P=0.006）。sICH组基线ASPECTS评分更低（中位数：8 vs 9, P=0.044），需要更多机械取栓尝试（中位数：2 vs 1, P=0.019）。尽管存在这些差异，手术参数如穿刺至再通时间和成功再通率两组相似。此外，sICH患者术前华法林治疗比例显著更高，而无sICH患者更可能未接受抗凝治疗。

实验室结果显示，sICH组总蛋白（P=0.037）、PLT（P<0.001）和总胆固醇（P=0.042）水平显著更低，空腹血糖（P=0.002）水平更高。除FIB-5指数显著更低（P<0.001）外，六项肝纤维化指标FIB-4、改良FIB-4、APRI、Forns指数、AAR评分和AARPRI（均P<0.001）在sICH组显著更高。肝纤维化指数两组无显著差异（P=0.108）。

ROC曲线分析显示肝纤维化指标对出血并发症具有中等预测价值。预测HT时，FIB-4（AUC=0.62, 95% CI: 0.56–0.68）、改良FIB-4（AUC=0.62, 95% CI: 0.56–0.67）和AARPRI（AUC=0.62, 95% CI: 0.57–0.68）表现相似。对sICH的预测准确性显著更高，AARPRI discriminative能力最佳（AUC=0.70, 95% CI: 0.62–0.77），其次为FIB-5（AUC=0.69, 95% CI: 0.61–0.76）、AAR评分（AUC=0.68, 95% CI: 0.61–0.75）和改良FIB-4指数（AUC=0.67, 95% CI: 0.59–0.74）。

在完全调整模型中，AARPRI显示与HT和sICH的最强独立关联（HT：调整后OR [aOR]=1.53, 95% CI: 1.07–2.17, P=0.019；sICH：aOR=2.36, 95% CI: 1.45–3.84, P<0.001）。AAR评分（HT：aOR=1.43, 95% CI: 1.03–1.96, P=0.030；sICH：aOR=1.91, 95% CI: 1.16–3.12, P=0.010）、FIB-4（HT：aOR=1.25, 95% CI: 1.01–1.56, P=0.044；sICH：aOR=1.48, 95% CI: 1.12–1.94, P=0.006）和改良FIB-4（HT：aOR=1.07, 95% CI: 1.01–1.15, P=0.030；sICH：aOR=1.13, 95% CI: 1.04–1.23, P=0.003）也显示显著关联。值得注意的是，FIB-5与两项结局呈显著负相关（HT：aOR=0.95, 95% CI: 0.91–1.00, P=0.054；sICH：aOR=0.91, 95% CI: 0.85–0.98, P=0.002）。相反，APRI评分、Forns指数和肝纤维化指数与HT或sICH风险无显著关联（均P>0.05）。

RCS回归分析显示肝纤维化指标与出血并发症主要呈线性相关。仅改良FIB-4显示与HT风险显著非线性关联（P-nonlinear=0.006）。预测sICH时，所有指标保持线性关联，未观察到显著非线性关系。

讨论

本研究首次系统评估了八种非侵入性肝纤维化指标与EVT术后出血并发症的关联。研究发现即使在调整多种混杂因素后，FIB-4、改良FIB-4、FIB-5、AAR和AARPRI仍与HT及sICH风险显著相关。肝纤维化指标水平在无HT、HI和PH组呈渐进性增加（PH vs HI: P<0.05），提示肝纤维化严重程度可能驱动出血表型恶化。此外，尽管这些肝纤维化指标的预测价值相似，但上述指标对sICH的预测能力显著优于HT。

肝纤维化可能通过多种病理机制促进EVT术后HT和sICH发生，包括内皮功能障碍、凝血-纤溶异常、代谢紊乱、全身炎症反应和氧化应激。MASLD患者肝细胞释放的循环细胞外囊泡可通过miRNA-novel-7和microRNA-1等信号通路激活血管内皮炎症反应，促进动脉粥样硬化斑块不稳定和微血管渗漏。慢性促炎微环境导致脑微血管内皮通透性增加，引起血脑屏障（BBB）功能障碍，加剧缺血后神经元损伤。这种BBB破坏相关的脑血管内皮功能障碍已被证明是卒中后HT的关键因素。

肝纤维化还可通过影响凝血功能和代谢状态增加出血风险。大多数凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶以及凝血因子V、VII、IX和X由肝脏合成并 undergo 翻译后修饰。肝细胞损伤可导致凝血因子合成和功能异常。此外，肝纤维化进展可抑制血小板生成素 production，导致血小板减少，这与本研究中出血组血小板计数降低一致。这些因素共同增加出血风险。另外，MASLD常伴致动脉粥样硬化性血脂异常，表现为甘油三酯升高、小而密低密度脂蛋白颗粒增加、高密度脂蛋白胆固醇降低以及2型糖尿病，这些均 contribute to 血管壁脆性增加。

肝纤维化还可通过诱导全身炎症反应参与HT病理过程。研究发现MASLD组织学严重程度与炎症介质水平正相关。特别是MASH患者血清MMP-9水平显著高于对照组（12.6±6.5 vs 8.1±3.5, P<0.01）。MMP-9与AIS患者HT密切相关。既往研究发现脑出血发生后，白细胞浸润可激活小胶质细胞并招募外周免疫细胞，加速血肿扩张。MASLD可通过动员外周免疫细胞加剧这种级联反应。本研究发现在PH组肝纤维化指标显著高于HI组和无HT组，提示肝纤维化程度可能与出血病变严重程度相关。此外，氧化应激作为肝脏疾病和心血管疾病的共同病理基础，可通过降解BBB的细胞外基质和紧密连接蛋白破坏BBB完整性，从而触发HT发生。

研究局限性包括：首先，作为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，结果普适性需验证。回顾性研究特性也限制了一些潜在相关变量（如详细用药史和肝脏影像数据）的获取和分析。此外，我们的数据集缺乏体重指数测量，鉴于BMI与AIS结局的既定关联，这一 anthropometric 参数的缺失可能阻碍了对潜在混杂因素更全面的分析。其次，尽管肝纤维化与EVT术后出血的相关性得到证实，但其对临床实践的指导意义仍需进一步探索。此外，最近出现的MASLD治疗干预措施，包括FDA批准的resmetirom和研究性药物，可能改变未来患者群体肝纤维化的自然史和严重程度，这可能影响我们研究结果在接受这些新型疗法治疗的前瞻性队列中的普适性。第三，本研究采用多种经验证的非侵入性肝纤维化指标，但缺乏诊断金标准——肝活检的 corroboration。未来研究可结合影像学检查（如肝脏弹性成像）和血清学指标提高肝纤维化诊断准确性。最后，鉴于现有研究结果的异质性，EVT术后出血与肝纤维化关联的稳健性需验证，纳入人群的差异可能是潜在原因。两者关系需通过多中心前瞻性研究进一步阐明。

结论

本研究证实了非侵入性肝纤维化指标与前循环卒中患者EVT术后出血并发症（HT和sICH）的独立关联。多种肝纤维化指标对两种出血事件具有相似预测价值。值得注意的是，肝纤维化严重程度可能与出血转化类型（PH vs HI）相关。这些发现揭示了肝纤维化指标在EVT术后HT风险分层中的潜在价值。未来应开展多中心前瞻性研究进一步验证这一关联的稳健性，并探索高危患者的出血预防策略。