美国血液与肿瘤内科医师劳动力现状：地理分布差异与癌症照护可及性挑战

　　本综述基于Medicare数据系统分析2014-2024年美国血液肿瘤专科医师（hematologists and medical oncologists）分布趋势，揭示出尽管医师总数增长18.6%，但55岁以上人群人均医师密度却从15.9/10万下降至14.9。研究发现68%人口居住区的医师退休率超25%，且农村地区医师密度仅为城市地区的39%。早期职业医师更倾向选择都市大型医疗机构执业，导致高癌症死亡率区、宽带网络覆盖薄弱区的医疗资源缺口持续扩大。ASCO通过此研究为优化肿瘤医疗资源分配提供了关键地理信息学依据。

　　

Abstract

Purpose

本研究旨在识别美国可能面临癌症照护挑战的地理区域和人群，通过分析血液学家和肿瘤内科医师的分布模式，为医疗资源优化提供数据支撑。

Methods

研究采用Medicare Care Compare数据库，统计2014、2019及2024年全国范围内向医疗保险收费的血液肿瘤医师数量，并按州和县进行分层分析。以55岁以上人口（占新发癌症病例80%的群体）为分母计算医师密度，同时评估临近退休（从业≥30年）医师占比超过25%的县域。通过地理空间技术标记医师执业县区，并结合县级癌症发病率、死亡率、农村性、社会脆弱性指数(SVI)、无保险率、吸烟肥胖率及宽带网络覆盖等社会决定因素进行综合分析。

Results

2024年全美肿瘤医师数量增至14,547人，但每10万55岁以上人口医师密度从2014年的15.9降至14.9。38个州出现人均医师数量下降，89%人口居住在具有肿瘤医师的县区，但其中68%人口所在县的晚期职业医师占比超过四分之一。早期职业医师在农村地区（4.5% vs 晚期职业8.9%）、高癌症死亡率县（2.8% vs 4.6%）、高吸烟率县（2.3% vs 4.7%）及宽带覆盖薄弱县（0.9% vs 2.3%）的执业比例显著低于晚期职业群体。仅有7%医师服务于农村地区，而农村人口占55岁以上人口的16%。

Conclusion

美国肿瘤医师覆盖存在显著地理差异，农村地区、高癌症负担及社会经济风险人群面临严峻的可及性挑战。理解肿瘤医师的地理分布特征有助于制定针对性干预措施改善患者就医 access。

Introduction

2024年美国新发癌症病例首次突破200万例，人口老龄化和癌症幸存者数量增加持续推高癌症照护需求。ASCO 2023年全国调查显示59%肿瘤医师存在职业倦怠症状，20%考虑年内减少临床工时。2015年执业的肿瘤医师中有21%到2022年已离开临床岗位。医师分布呈现明显都市聚集倾向，且小型诊所的关闭加剧了地理覆盖不均。预测显示到2037年非都市地区医师供给仅能满足29%的需求，而都市地区可达102%。癌症风险因素流行率、发病率及死亡率的地域差异，以及健康社会决定因素的分布不均，共同构成了复杂的医疗可及性图景。

Methods

Oncologist Density and Temporal Trends

从Medicare Care Compare获取2014、2019及2024年血液肿瘤医师数据，包含专科类型、性别、毕业年份、执业地址及机构ID等信息。通过地理编码将医师定位至县级单元，跨县执业者按时间等分原则分配FTE值。结合美国社区调查(ACS)的55岁以上人口数据计算医师密度，并进行使用40岁以上人口及新发癌症病例数的敏感性分析。

County Characteristics

根据县区相邻文件界定医师覆盖区域，按医师毕业年份划分职业阶段（早期≤16年、中期17-29年、晚期≥30年）。将农村-城市连续体代码(RUCC)>3的县定义为农村，选取社会脆弱性指数(SVI)、健康职业短缺区域(HPSA)、癌症年龄调整发病率/死亡率、无保险率、吸烟率、肥胖率及无宽带家庭比例等指标的上四分位值作为高脆弱性标志。

Oncologist Characteristics

按职业阶段分层描述医师人口学特征和执业环境特征，包括性别、执业规模（1-3人、4-9人、10-29人、≥30人组）、以及是否在高脆弱性区域执业等情况。

Statistical Analysis

采用描述性统计和卡方检验比较组间差异，使用泊松回归模型分析时间趋势。鉴于大样本量带来的统计检出力，重点关注绝对效应量和相对差异而非P值。地理空间分析使用ArcGIS Pro完成。

Results

US Oncologist Trends, 2014-2024

2024年执业医师中37%为女性（2014年为30%），晚期职业医师占比从2014年36%降至2024年33%。74%医师在单县执业，7%服务于农村县（对应16%的55岁以上农村人口）。都市县医师密度(16.6/10万)是农村县(6.5)的2.6倍。怀俄明州医师数量最少(21人)，华盛顿特区密度最高(49.3)，但后者服务范围覆盖马里兰和弗吉尼亚州。

State Characteristics, 2024

阿拉斯加、夏威夷等6州晚期职业医师占比超40%，北达科他州女性医师比例最低(18%)。怀俄明州63%医师在农村执业（该州70%老年人口居农村），而内华达州农村医师占比不足1%。

County Characteristics by Oncologist Presence and Adjacency, 2024

45%的县拥有肿瘤医师（覆盖89%人口），其中68%人口所在县的晚期职业医师超四分之一。55%的县无医师执业，但其中88%的县相邻县有医师覆盖，仅1%人口（48.6万人）生活在完全隔离区域。高癌症死亡率县仅32%有医师覆盖，而无宽带覆盖县仅20%有医师服务。

Oncologist Characteristics and Features of Where They Practice by Career Stage, 2024

早期职业医师更倾向大型机构执业（62%在≥30人机构 vs 晚期职业44%），较少选择小型诊所(2.8% vs 15.3%)。晚期职业医师更多服务於HPSA地区(47.6% vs 早期40.3%)和高SVI县(39.3% vs 35.1%)。全体医师在高癌症死亡率县(3.8%)、高吸烟率县(3.6%)和高无宽带县(1.6%)的执业比例均显著偏低。

Discussion

研究显示全美11%老年人口生活在无肿瘤医师县，68%人口面临医师退休潮风险。高脆弱性地区同时存在医师短缺和社会决定因素劣势的双重挑战。团队照护模式（增加NP/PA使用）可能缓解医师密度下降的影响，但需配套政策支持。早期职业医师的执业选择偏好可能加剧农村医疗资源缺口。签证豁免、贷款减免、HPSA医疗保险加成等初级保健领域的成功政策可借鉴至肿瘤领域。远程医疗可扩展服务范围，但宽带覆盖不足地区（占无医师县的20%）可能无法受益。

研究存在以下局限：Care Compare数据库缺乏工作量信息，职业阶段按毕业年份划分可能存在误判，且未考虑患者实际就医流动模式。未来需扩展至放射肿瘤、外科肿瘤等专科团队及NP/PA等从业人员研究。

ASCO将通过持续监测 workforce 变化，针对医疗薄弱地区开展需求评估、资源支持和质量改进项目，推动实现癌症照护公平可及的战略目标。