减少甲状腺功能检测过度使用的障碍与促进因素：一项混合方法研究

《BMJ Quality & Safety》：Barriers and facilitators to reducing overuse of thyroid function testing: a mixed-methods study

　　甲状腺功能检测（TFTs）过度使用问题研究，采用混合方法分析不列颠哥伦比亚省医疗从业者的障碍与促进因素。结果显示，患者期望（如网络信息影响）、从业者知识不足（如FT4/FT3解读）及健康系统限制（如时间不足、转诊困难）构成主要障碍；教育材料、信息系统优化（如实验室算法、电子病历检索）和反馈机制为关键促进因素。研究提出整合多层级干预策略，包括从业者培训、患者教育及实验室流程改革，以减少TFTs过度使用。

　　甲状腺功能检测是医疗实践中常见的一种实验室检查，然而其过度使用的问题在许多国家的医疗体系中都得到了广泛关注。过度使用不仅可能对患者造成直接的负面影响，如疼痛、采血带来的不适、时间浪费等，还可能引发一系列不必要的后续检查和干预，增加医疗成本并影响医疗资源的合理分配。本文通过一项混合方法研究，探讨了加拿大不列颠哥伦比亚省（British Columbia, BC）的医疗从业者在进行甲状腺功能检测时所面临的障碍和促进因素，旨在为设计有效的去实施策略提供依据。

### 研究背景与意义

甲状腺功能检测包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等项目，通常用于评估甲状腺功能是否正常。然而，研究表明在许多国家，包括加拿大、美国、英国和澳大利亚，这些检测项目存在过度使用的问题。例如，在加拿大，有3%至35%的甲状腺功能检测是在缺乏明确临床指征的情况下进行的，这表明该检测在某些情况下可能并未真正符合患者的需求。尽管指南明确指出TSH应作为甲状腺功能评估的一线检测，而FT4和FT3的检测应在有明确临床指征时才进行，但实际操作中，许多医疗从业者仍面临执行这些指南的困难。

研究的意义在于识别影响甲状腺功能检测适当使用的因素，从而为制定干预措施提供支持。由于医疗实践受到多种因素的影响，包括患者期望、医疗从业者的知识水平以及医疗体系的结构和流程，因此需要从多个层面进行干预。本文通过调查和焦点小组讨论，深入分析了这些因素，并结合理论框架对结果进行了系统化归纳。

### 研究方法与设计

本研究采用了混合方法，包括在线调查和虚拟焦点小组讨论（FGDs），以全面了解医疗从业者在甲状腺功能检测方面的行为模式和影响因素。调查问卷通过University of British Columbia（UBC）的继续教育项目和Therapeutics Initiative网站发放，目标人群为在BC省执业的医疗从业者，包括医生、护士、药剂师、助产士和医疗助理等。调查内容涵盖了医疗从业者对检测指南的使用情况、对检测适当性的看法、对患者教育策略的了解以及对医疗体系中相关流程的反馈。

调查问卷采用多选题和开放性问题相结合的形式，便于定量分析和定性内容归纳。在数据清洗过程中，排除了来自同一IP地址的重复回答、地理坐标不在BC省范围内的回答、未完成问卷的响应以及完成时间过短的可疑回答。最终，230名医疗从业者完成了调查，占所有目标人群的1.4%。此外，共有53名医疗从业者参加了六次焦点小组讨论，进一步补充了定量数据，提供了更深入的定性视角。

焦点小组讨论由至少一名临床医生和一名研究人员共同主持，目的是探讨医疗从业者在面对患者需求、知识限制和医疗体系障碍时的应对策略。参与者被给予100加元的参与补贴，并且所有讨论均被录音、转录和由研究团队进行核对以确保准确性。通过这一方法，研究团队能够获取医疗从业者在实际工作中的体验和看法，从而更全面地理解甲状腺功能检测的使用现状。

### 研究结果与主要发现

#### 主题一：患者期望

调查结果显示，44%的医疗从业者认为患者期望是导致甲状腺功能检测过度使用的主要障碍。其中，70%的受访者表示患者会主动要求进行更多检测，而56%的受访者则认为患者常常请求他们开具不被证实有效的药物或替代疗法。此外，25%的受访者提到患者会频繁要求转诊至专科医生，而这一现象在某些情况下可能与患者对检测结果的误解有关。

在焦点小组讨论中，医疗从业者进一步指出，患者期望往往受到社交媒体和互联网信息的影响。例如，一些受访者提到，年轻患者更容易受到网络信息的引导，认为甲状腺功能检测是解决各种健康问题的万能工具。这种趋势不仅影响了患者对检测的接受度，还可能导致医疗从业者在面对患者请求时感到压力，从而增加不必要的检测。

医疗从业者也提到，他们希望有更多的患者教育材料，以帮助患者理解甲状腺功能检测的适用范围和必要性。例如，一些受访者建议使用信息图表或简明的宣传资料，以便在临床咨询中向患者解释为何某些检测并不需要进行。

#### 主题二：医疗从业者知识缺口

调查结果显示，医疗从业者在甲状腺功能检测的使用和解释方面存在显著的知识缺口。具体而言，47%的受访者表示对FT4的使用和解释存在不确定性，43%的受访者则对FT3的使用和解释感到困惑。此外，41%的受访者对无症状患者的筛查存在疑问，32%的受访者对甲状腺检测在治疗过程中的作用不够清楚，55%的受访者对孕期和产后患者的检测频率和适应症缺乏明确的指导，60%的受访者对抗甲状腺过氧化物酶（anti-TPO）抗体的检测和解释存在知识不足，53%的受访者对检测频率的把握不够准确。

焦点小组讨论进一步揭示了这些知识缺口的具体表现。例如，一些医疗从业者提到，在孕期或产后患者的管理中，缺乏明确的指南，导致他们对何时进行检测以及如何解读结果感到困惑。此外，部分受访者指出，他们在对已确诊患者进行随访时，不确定是否需要频繁进行检测，这可能与缺乏更新的临床指南有关。

为了弥补这些知识缺口，医疗从业者提出了多种教育方式，包括使用临床指南、在线课程、网络研讨会和视频资料。他们特别提到，像UpToDate和RxFiles这样的在线资源在临床决策中具有重要价值，因为这些平台能够提供快速、清晰的信息，帮助他们更好地理解检测的适用性和意义。

#### 主题三：医疗体系层面的障碍

调查结果显示，医疗从业者普遍认为医疗体系层面的障碍是导致甲状腺功能检测过度使用的重要因素。其中，14%的受访者提到缺乏足够的时间进行检测决策，7%的受访者认为现有的检测订单模板和流程不够合理，16%的受访者提到来自专科医生的建议存在冲突，而22%的受访者则认为临床指南在实际操作中难以执行。

在焦点小组讨论中，医疗从业者进一步探讨了这些体系层面的障碍。例如，一些受访者指出，在共享医疗实践中，由于同事之间的习惯和期望，检测可能被当作一种“常态”操作，而不是基于个体患者的实际情况。此外，部分医疗从业者提到，由于无法及时获取患者的过往检测结果，导致重复检测和不必要的操作。一些受访者还提到，现有的医疗信息系统（如CareConnect）虽然能够提供过往检测数据，但其搜索功能不够便捷，且未能与电子病历系统（EMR）充分整合，影响了检测的适当性。

在偏远地区，医疗从业者面临更大的挑战。由于缺乏内分泌科专家，一些医疗从业者不得不依赖远程医疗服务，如RACE Line（BC省的专科快速咨询热线），以获得专业的指导。此外，部分医疗从业者提到，患者因难以找到家庭医生而转向其他医疗提供者，如自然疗法医生，这也可能间接导致甲状腺功能检测的过度使用。

### 理论框架的应用

研究团队将调查和焦点小组的结果与Theoretical Domains Framework（TDF）和Capability, Opportunity, Motivation–Behaviour（COM-B）模型相结合，以更系统地理解影响甲状腺功能检测适当性的因素。TDF模型强调了知识、专业角色和身份、社会影响以及外部资源等关键领域，而COM-B模型则进一步细化了这些领域，将其分为能力、机会和动机三个方面。

在知识领域，医疗从业者普遍缺乏关于甲状腺功能检测的详细指南和实际应用信息，这导致他们在面对患者需求时容易产生不确定性和依赖感。在专业角色和身份领域，一些医疗从业者认为检测的适当性与他们的专业形象有关，因此在面对患者期望时可能会倾向于开具检测以维持患者满意度。在社会影响方面，来自其他医疗提供者（如自然疗法医生）的建议以及患者自身的期望都对检测决策产生了重要影响。在外部资源领域，医疗从业者提到缺乏高效的检测系统和实时反馈机制，这可能限制了他们对检测的适当性判断。

### 讨论与启示

本研究揭示了甲状腺功能检测过度使用背后的多重因素，其中患者期望、医疗从业者知识水平以及医疗体系结构是主要的障碍。这些发现与以往的研究结果相吻合，即医疗从业者在面对患者请求时，往往倾向于满足患者的需求，以维持患者满意度。然而，这种做法可能导致不必要的检测，增加医疗成本和风险。

患者期望的形成与社交媒体和互联网信息密切相关，这表明在未来的干预措施中，有必要加强对患者教育的投入。通过提供清晰的健康信息和适当的教育材料，医疗从业者可以更好地引导患者理解检测的必要性和局限性，从而减少不必要的检测请求。此外，医疗从业者对检测指南的执行存在困难，特别是在特定人群（如孕妇、儿童和老年人）的管理方面，这表明需要开发更具体、更易理解的临床指南，以帮助医疗从业者在不同临床情境下做出适当的决策。

医疗体系层面的障碍同样值得关注。例如，缺乏足够的检测时间、检测流程不够高效以及医疗信息系统的局限性，都可能影响医疗从业者对检测的判断。为了改善这些问题，研究团队建议对电子病历系统进行优化，增加搜索功能和检测提醒机制，以减少重复检测和不必要的操作。此外，医疗从业者还提到，通过引入反思性检测（reflexive testing）机制，可以提高检测的适当性。例如，当TSH检测结果异常时，系统可以自动触发后续的FT4或FT3检测，从而减少医疗从业者手动重复开具检测的需求。

### 未来研究方向与干预建议

本研究为减少甲状腺功能检测的过度使用提供了重要的见解，同时也指出了未来研究和干预的方向。首先，医疗从业者需要更系统化的教育支持，包括点对点的培训资源、定期的审计与反馈机制以及在线学习平台。这些措施已被证明在减少TSH检测的过度使用方面具有一定的效果，因此值得在其他检测项目中推广。

其次，患者教育材料的开发和推广对于管理患者期望至关重要。通过提供清晰、易懂的信息，医疗从业者可以在临床咨询中更有效地解释检测的适用范围和潜在风险，从而减少不必要的检测请求。此外，医疗信息系统的优化也是未来研究的重点之一。例如，通过增加搜索功能和检测提醒机制，医疗从业者可以更高效地获取患者过往检测数据，避免重复检测。

最后，医疗体系层面的改革，如改善专科医生的可及性、加强医疗从业者之间的协作以及优化检测流程，都有助于减少甲状腺功能检测的过度使用。这需要政策制定者、医疗管理者和技术人员的共同努力，以确保干预措施的有效实施。

### 研究局限性与展望

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一定的局限性。首先，调查的响应率较低（1.4%），这可能影响结果的代表性。此外，调查问卷主要通过邮件列表和在线平台发放，可能存在自我选择偏差，即某些医疗从业者更倾向于参与调查，而其他从业者则未参与。为了解决这一问题，未来研究可以采用更广泛的调查方式，以提高样本的多样性。

其次，焦点小组讨论采用便利抽样，可能无法全面代表所有医疗从业者。然而，研究团队在讨论中确保了参与者的职业背景、工作环境和经验多样性，从而在一定程度上缓解了这一问题。此外，部分真实回答可能因IP地址和地理坐标过滤而被排除，这可能影响研究结果的完整性。因此，未来研究可以考虑采用更灵活的数据收集方式，以减少对真实回答的误判。

综上所述，甲状腺功能检测的过度使用是一个复杂的问题，涉及患者期望、医疗从业者知识水平以及医疗体系结构等多个层面。通过综合运用教育支持、患者教育和医疗体系改革，可以有效减少不必要的检测，提高医疗资源的利用效率，并改善患者的健康体验。未来的研究应进一步探索这些干预措施在不同医疗环境中的适用性，并评估其长期效果。