逐步指导方法和儿科急诊护理应用研究网络（PECARN）临床决策辅助工具在英国队列中对发热婴幼儿的管理中的应用

《Emergency Medicine Journal》：Application of Step-by-Step and Paediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Clinical Decision Aids in the management of young febrile infants in a UK cohort

　　婴幼儿发热性感染性休克诊断工具验证：英国多中心研究显示PECARN和Step-by-Step模型灵敏度达96%-100%，特异性较低（14%-15%），可安全筛选低风险组。

　　在医学领域，尤其是儿科急诊中，发热婴幼儿的诊断一直是一个高度关注的问题。这类婴幼儿由于免疫系统尚未完全发育，因此面临较高的侵袭性细菌感染（IBI）风险。IBI包括细菌性脑膜炎和败血症，这些疾病在未及时诊断的情况下，可能导致严重的健康后果，甚至危及生命。因此，准确且高效的诊断方法对于改善预后、优化医疗资源配置以及减少不必要的侵入性检查和抗生素使用至关重要。

近年来，随着临床决策辅助工具（Clinical Decision Aids, CDAs）的发展，医疗工作者能够更有效地评估发热婴幼儿的感染风险。其中，Step-by-Step和Paediatric Emergency Care Applied Research Network（PECARN）CDAs因其较高的敏感性和实用性，已经被广泛应用于北美和欧洲的临床实践中。然而，这些工具通常依赖于Procalcitonin（PCT）这一生物标志物，而PCT在英国的常规医疗体系中并不普及，这在一定程度上限制了其在该地区的应用。为了探索这些CDAs在英国的实际表现，一项名为Febrile Infant Diagnostic Assessment and Outcome（FIDO）的大型前瞻性多中心观察性研究被开展，旨在评估不同CDAs在英国人群中的诊断效能。

### 一、研究背景与意义

发热婴幼儿，特别是那些在出生后91天内出现发热症状的个体，因其较高的IBI发生率而备受关注。国际上，IBI的发生率通常在1%至4%之间，且若未能及时识别，可能导致较高的发病率和死亡率。传统上，这些婴幼儿会被安排进行全面的实验室检查，包括血液和尿液培养，以及腰椎穿刺等侵入性操作，以确保及时诊断和治疗。然而，这种全面的检查方式不仅耗费大量医疗资源，还可能对婴幼儿造成不必要的生理和心理负担。

随着CDAs的出现，医疗工作者能够在不依赖侵入性检查的情况下，识别出低风险的发热婴幼儿，从而减少不必要的抗生素使用和腰椎穿刺。这些工具通常基于一系列临床和实验室指标，如年龄、尿液分析结果、临床表现以及血液生物标志物等，通过分步评估来判断感染风险。其中，PCT因其在细菌感染早期的高特异性，被认为是诊断IBI的重要指标。然而，由于其在英国的使用受限，研究者希望通过FIDO研究，评估这些CDAs在英国的实际表现，以探索其在该国家的可行性。

### 二、研究方法与设计

FIDO研究是一项在英国和爱尔兰开展的多中心前瞻性观察性研究，涵盖了30个参与中心。研究期间，共有1821名发热婴幼儿被纳入，其中1527名完成了生物标志物检测，而442名婴幼儿则具备PCT检测数据。这些数据被用于分析Step-by-Step和PECARN CDAs在英国人群中的诊断性能。

研究过程中，所有参与的婴幼儿均在急诊科（Emergency Department, ED）或评估单元（Assessment Unit, AU）接受初步评估，并由临床工作人员根据既定标准筛选是否符合纳入条件。若符合，研究团队会在患者入院时完成一份同期病例报告表（Case Report Form, CRF），记录初步的临床评估和发现。随后，在常规采血过程中，额外采集1毫升血液用于PCT分析。对于无法采集足够样本的婴幼儿，研究团队会优先考虑标准治疗流程，确保不延误临床干预。

所有样本均送往本地实验室进行处理和储存，并在研究结束后统一送往Queen’s University Belfast进行PCT分析。分析过程由研究人员进行，且其结果与临床数据和参考标准保持独立，以避免偏倚。CRP和绝对中性粒细胞计数（ANC）则在本地的国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）认证实验室中完成。研究团队在患者出院后7天内完成了一份随访病例报告表，以评估其临床结局，包括感染的最终诊断、住院时间、抗生素使用情况、ICU转诊以及7天内的再就诊情况。

### 三、研究结果与分析

在FIDO研究中，442名婴幼儿完成了PCT、ANC和CRP的检测。其中，22名（5%）被诊断为IBI，其余则未发现感染。对于这些患者，PCT的检测结果被用于评估Step-by-Step和PECARN CDAs的诊断性能。

PECARN CDA在本研究中表现出100%的敏感性（95% CI: 0.85至1.00），意味着它能够准确识别所有IBI患者。同时，PECARN CDA的特异性为14%（95% CI: 0.11至0.18），表明它能够将14%的婴幼儿归类为低风险，且未出现任何误判。相比之下，Step-by-Step CDA的敏感性为96%（95% CI: 0.77至1.00），特异性为15%（95% CI: 0.12至0.19），同样能够识别出14%的低风险婴幼儿，但有1名实际患有IBI的婴幼儿被错误归类为低风险。

值得注意的是，所有22名IBI患者均被诊断为败血症，其中1名同时伴有细菌性脑膜炎，感染病原体为B族链球菌（Group B Streptococcus, GBS）。此外，大肠杆菌（Escherichia coli）是该研究中最为常见的致病菌，占IBI病例的50%。在这些患者中，有3名（0.7%）被转入儿科重症监护室（Pediatric Intensive Care Unit, PICU），这提示了IBI的严重性。

从临床表现来看，65%的婴幼儿在入院时被临床团队判定为“看起来不健康”（unwell appearing），这一比例显著高于Step-by-Step原始验证研究中报告的13%。这可能与英国和美国在临床评估标准上的差异有关。此外，研究还发现，有53%的婴幼儿在发热发作后不到6小时内就诊，这可能影响CDAs的判断准确性，因此在使用这些工具时，需要对这类患者采取额外的注意措施。

### 四、CDAs的表现与局限性

Step-by-Step和PECARN CDAs在本研究中均表现出较高的敏感性，能够有效识别IBI患者。然而，它们的特异性相对较低，这意味着在排除IBI方面存在一定的局限性。特异性低意味着这些工具可能将部分健康婴幼儿误判为高风险，从而导致不必要的腰椎穿刺和抗生素使用。

尽管如此，这些CDAs在识别低风险婴幼儿方面仍具有重要价值。研究结果显示，它们能够将14%的婴幼儿归类为低风险，这些婴幼儿可能不需要接受侵入性检查或抗生素治疗。这种分层管理有助于减少医疗资源的浪费，同时降低不必要的抗生素暴露，从而减少耐药性的发展和潜在的副作用。

相比之下，基于CRP的CDAs（如BSAC和AAP）在FIDO研究中表现出更高的特异性，能够在排除IBI方面更加精准。然而，研究团队发现，使用PCT的AAP CDA在成本上略高于使用CRP的版本。这表明，尽管PCT在诊断IBI方面具有更高的准确性，但在实际应用中，成本因素可能成为其推广的障碍。

### 五、研究的临床意义与应用前景

本研究的意义在于，它首次将Step-by-Step和PECARN CDAs应用于英国的发热婴幼儿群体，并提供了这些工具在该地区表现的数据。尽管它们的特异性较低，但高敏感性确保了IBI的识别率，这在临床实践中至关重要。此外，研究还强调了不同地区在临床评估标准和人口结构上的差异，这可能导致CDAs在不同国家的应用效果有所不同。

考虑到英国的医疗资源分配和临床实践特点，研究团队认为，尽管PCT在英国尚未成为常规检测项目，但其在特定情况下（如对低风险婴幼儿的识别）仍具有重要的应用潜力。同时，研究也指出，对于发热发作时间较短的婴幼儿，CDAs的判断可能存在一定的不确定性，因此需要在临床决策中采取更加谨慎的态度。

### 六、研究的局限性与未来方向

尽管本研究为Step-by-Step和PECARN CDAs在英国的应用提供了重要的数据支持，但仍存在一些局限性。首先，研究样本量相对较小，仅442名婴幼儿具备完整的PCT数据，这可能影响结果的统计效力。其次，研究中存在一定的选择偏差，因为FIDO研究的主要队列中，仅有部分婴幼儿接受了PCT检测，这可能影响CDAs在真实世界中的推广效果。

此外，研究团队还指出，PCT在英国的使用仍然受限，这使得这些CDAs在实际临床中的应用面临挑战。因此，未来的研究应关注如何在英国医疗体系中推广PCT检测，以提高CDAs的诊断效能。同时，针对发热发作时间较短的婴幼儿，研究团队建议在使用CDAs时应结合其他临床指标，如尿液分析和临床评估，以提高诊断的准确性。

### 七、结论与建议

本研究成功地将Step-by-Step和PECARN CDAs应用于英国的发热婴幼儿群体，并提供了这些工具在该地区的诊断性能数据。尽管它们的特异性较低，但高敏感性确保了对IBI的准确识别，从而为低风险婴幼儿的管理提供了依据。研究强调，这些CDAs能够帮助临床工作者在不延误治疗的前提下，减少不必要的侵入性检查和抗生素使用，这对优化医疗资源分配和降低抗生素滥用具有重要意义。

然而，研究也指出，对于发热发作时间较短的婴幼儿，CDAs的判断可能存在一定的局限性。因此，在实际应用中，医疗工作者应结合其他临床信息，如尿液分析结果和临床评估，以提高诊断的准确性。此外，研究团队建议在英国推广PCT检测，以进一步提升CDAs的诊断效能，同时推动临床实践的标准化和优化。

总之，本研究为Step-by-Step和PECARN CDAs在英国的应用提供了重要的实证支持，也为未来的临床决策工具开发和应用提供了新的思路。尽管存在一些挑战，但通过合理的临床评估和适当的生物标志物选择，这些工具有望在英国的医疗体系中发挥更大的作用。