综述：壁层胸膜切除术与胸膜摩擦术治疗自发性气胸的疗效和安全性荟萃分析

　　本荟萃分析系统比较了胸腔镜肺大疱切除联合壁层胸膜切除术（PP）与胸膜摩擦术（PA）治疗自发性气胸（SP）的围术期指标及并发症。结果显示：PA组在手术时间、术中出血量、术后引流时间及住院时长方面显著优于PP组（P<0.05），但PP组能显著降低远期复发风险（OR=0.56, P=0.0003）。两组术后疼痛程度及肺漏气、肺不张、肺部感染发生率无显著差异，但PP会增加术后出血风险（OR=3.99, P=0.006）。建议根据患者个体化特征选择术式。

　　

背景

自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax, SP）是一种常见的良性胸科疾病，其特征是在无外部创伤情况下肺组织或脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致肺压缩和塌陷，临床常表现为胸闷、胸痛和呼吸困难等急性症状。肺大疱的存在是SP发生的重要因素，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘和先天性肺发育不良等疾病会损害肺组织结构和功能，降低肺大疱壁的弹性。在呼吸过程中，大疱内压力逐渐增加，导致大疱扩张并最终破裂，从而引发自发性气胸。

对于伴有肺大疱的自发性气胸患者，早期胸腔闭式引流或抽气可迅速缓解症状，但长期复发率较高。因此，胸腔镜下行肺大疱楔形切除已成为主要治疗方式。该术式已从传统三孔操作逐渐发展为单孔胸腔镜手术，不仅减轻术后疼痛，还降低了并发症发生率。将肺大疱切除与壁层胸膜固定术（Pleurodesis）结合可有效预防疾病复发。壁层胸膜固定的临床实施方案多样，包括机械方法（壁层胸膜切除术、胸膜摩擦术）、化学方法（滑石粉喷洒、硬化剂注射）和生物方法（自体血固定）等。其中，机械性胸膜固定术通过物理刺激诱导胸膜粘连，与化学方法相比作用机制更温和，术后不良反应和异物肉芽肿发生率显著降低；与生物方法相比，其操作成本更低且疗效更优。尽管机械性胸膜固定术已被证明有效且安全，并在临床广泛应用，但关于具体固定技术的争议仍然存在，尤其是壁层胸膜切除术的并发症和胸膜摩擦术后的复发率。

方法

本研究根据系统评价和荟萃分析优先报告指南（PRISMA）进行，并在PROSPERO注册（注册号：CRD420251007503）。通过系统检索PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane图书馆从建库至2025年2月1日的相关文献，根据预设的纳入与排除标准筛选文献。最终纳入15项研究，包括3项随机对照试验和12项回顾性队列研究，共涉及2732例患者，其中壁层胸膜切除术（Parietal Pleurectomy, PP）组962例，胸膜摩擦术（Pleural Abrasion, PA）组1770例。使用Review Manager 5.3和Stata 16MP软件进行荟萃分析，采用Cochrane偏倚风险评估工具和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价研究质量。

结果

围术期疗效指标

手术时间方面，PP组较PA组显著延长[MD=15.87, 95%CI(11.30~20.44), P<0.00001]；术中出血量PP组更高[MD=14.62, 95%CI(8.58~20.66), P<0.00001]；术后疼痛评分两组无显著差异[MD=0.32, 95%CI(-0.13~0.77), P=0.17]；PP组术后总引流量更大[MD=67.82, 95%CI(10.26~125.38), P=0.02]；术后引流时间PP组更长[MD=0.38, 95%CI(0.05~0.72), P=0.02]；住院时间PP组显著延长[MD=0.25, 95%CI(0.04~0.46), P=0.02]。

术后并发症

术后肺漏气发生率两组无显著差异[OR=0.98, 95%CI(0.54~1.78), P=0.95]；肺不张发生率亦无统计学差异[OR=2.32, 95%CI(0.24~22.69), P=0.47]；肺部感染风险相近[OR=0.16, 95%CI(0.03~1.01), P=0.05]；但PP组术后出血风险显著高于PA组[OR=3.99, 95%CI(1.49~10.65), P=0.006]。

远期复发率

PP组远期复发风险显著低于PA组[OR=0.56, 95%CI(0.41~0.77), P=0.0003]，表明壁层胸膜切除术在预防长期复发方面更具优势。

异质性与发表偏倚

对存在显著异质性的指标（如手术时间、术后疼痛评分等）进行敏感性分析，发现异质性主要来源于个别研究（如Jin-Shing Chen 2012的研究），但排除后合并效应量仍稳健。对住院时间和复发率的漏斗图及Egger检验显示无显著发表偏倚。

讨论

本研究结果显示，胸膜摩擦术在围术期指标上具有明显优势，包括手术操作更简便、创伤更小、恢复更快，适合追求快速康复或手术耐受性较差的患者。而壁层胸膜切除术虽增加了围术期负担，但能通过彻底移除壁层胸膜使脏层胸膜直接接触胸壁形成更牢固的纤维粘连，从而显著降低远期复发风险。两种术式在大多数术后并发症（如肺漏气、肺不张和肺部感染）方面发生率相近，但壁层胸膜切除术会增加术后出血风险，术中需操作轻柔、避免过度牵拉，术后应彻底止血并密切监测生命体征和胸腔引流量。

值得注意的是，胸膜摩擦术的简便性使其更适用于老年或有凝血功能障碍的患者，而壁层胸膜切除术则更适用于复发性气胸、巨大肺大疱或多发性小肺大疱等复杂病例，能提供更彻底的治疗。

结论

对于自发性气胸伴肺大疱患者，胸膜摩擦术在围术期指标上更具优势，适合追求快速康复或手术风险较高的患者；而壁层胸膜切除术虽增加围术期负担，但能有效降低术后复发风险，尤其适用于复杂或复发病例。两种术式的安全性相当，但壁层胸膜切除术会升高术后出血风险，需积极处理。临床应根据患者个体特征选择最佳治疗方案。