竖脊肌平面阻滞与术者实施肋间神经阻滞在胸腔镜手术中的镇痛效果比较：一项回顾性分析

　　为解决VATS术后镇痛方案优化问题，研究人员开展ESP阻滞与ICNB镇痛效果的对比研究，发现两种技术在早期镇痛效果相当，但ICNB在48小时疼痛控制更具优势，为胸腔镜手术围术期镇痛策略选择提供了临床依据。

　　

随着微创外科技术的快速发展，电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）已成为胸外科领域的重要突破。与传统开胸手术相比，VATS凭借其创伤小、恢复快、住院时间短等优势，在肺叶切除、肺段切除和楔形切除等手术中得到广泛应用。然而，尽管VATS显著降低了手术创伤，术后疼痛管理仍然是临床面临的重要挑战。有效的术后镇痛不仅关系到患者的舒适度，更是促进早期活动、改善呼吸功能、降低肺部并发症的关键因素，直接影响着患者的康复质量和住院时间。

在胸外科手术的多模式镇痛方案中，区域麻醉技术发挥着不可替代的作用。其中，竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESP）和肋间神经阻滞（Intercostal Nerve Block, ICNB）是两种常用的单次注射区域阻滞技术。ESP阻滞是在超声引导下将局部麻醉药物注射到竖脊肌深面与横突之间的筋膜平面，通过药物的扩散实现对多个皮区的镇痛效果。而ICNB则由外科医生在术中直视下将局部麻醉药物直接注射到手术区域对应的4-5个肋间神经周围，实现精确的节段性阻滞。尽管这两种技术在临床实践中都被广泛使用，但关于它们在VATS中镇痛效果的直接比较证据仍然有限。

为了明确这两种阻滞技术在VATS中的相对优劣，来自土耳其卡夫卡斯大学的研究团队开展了一项回顾性研究，比较了术前ESP阻滞与外科医生术中实施的ICNB在VATS患者中的镇痛效果。该研究近期发表在《BMC Surgery》杂志上，为胸外科围术期镇痛方案的选择提供了有价值的临床证据。

研究人员通过回顾性分析2020年1月至2022年12月期间接受择期VATS手术的82例患者资料，其中40例接受术后ESP阻滞，42例接受术中ICNB。研究采用标准化的全身麻醉方案和术后疼痛管理流程，主要观察指标包括术后不同时间点的视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）、术后峰值呼气流速（Peak Expiratory Flow, PEF）、术后静脉阿片类药物使用量、引流管留置时间和住院时间等。

关键技术方法包括：采用标准化两孔法VATS技术， camera port位于第7-8肋间腋前线，utility port位于第4-5肋间腋中线；ICNB组由外科医生在胸腔镜直视下于手术结束时注射20mL局麻药混合物（含地塞米松8mg/2cc、0.5%布比卡因9cc和2%普鲁卡因9cc）至5-6个手术相关肋间水平；ESP阻滞组于手术结束后在超声引导下向T4-T6水平竖脊肌深面筋膜间隙注射同等剂量局麻药混合物；所有患者术后接受标准化多模式镇痛方案，包括静脉对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和按需给予的阿片类药物。

患者基线特征

研究纳入的82例患者平均年龄为57.6±11.4岁（范围40-79岁），其中48.8%伴有合并症，51.2%无合并症。手术方式包括肺叶切除术（45.1%）、肺段切除术（13.4%）和楔形切除术（41.5%）。两组患者在年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级和手术指征等方面基线特征相似，具有可比性。

疼痛评分比较

研究发现，术后1、3、6、12和24小时的VAS疼痛评分在两组间无显著差异，表明两种阻滞技术在早期镇痛效果相当。然而，在术后48小时，ICNB组的VAS评分显著低于ESP组（4.17±1.03 vs. 4.78±1.03；p=0.009），提示ICNB可能提供更持久的镇痛效果。这一发现可能源于ICNB直接将局部麻醉药注射到肋间神经周围，实现了更精确和集中的节段性阻滞，而ESP阻滞依赖于局部麻醉药通过筋膜平面的扩散，其效果可能受组织通透性和个体解剖差异的影响。

术后阿片类药物使用

研究显示，术后第一天阿片类药物平均使用量为9.39±7.26mg（范围0-20），第二天为38.7±12.0mg（范围20-60）。两组在术后阿片类药物消耗量方面无显著差异，表明两种阻滞技术在减少阿片类药物需求方面效果相当。这一发现对于推动多模式镇痛和减少阿片类药物相关不良反应具有重要意义。

呼吸功能恢复

术后峰值呼气流速（PEF）测量结果显示，两组患者在术前及术后1、6、24和48小时的PEF值无显著差异。这表明两种阻滞技术对术后呼吸功能的影响相似，都能有效维持术后呼吸力学功能，有利于预防肺部并发症。

其他临床指标

在引流管留置时间和住院时间方面，两组间均未观察到显著差异。术后并发症发生率为31.7%（26例患者），其中68.3%（56例患者）未发生并发症，两组在并发症发生率方面也无显著差异。

研究的讨论部分指出，有效的术后疼痛控制是胸外科加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）协议中的关键组成部分。虽然VATS相比开胸手术显著减少了手术创伤，但显著的术后疼痛仍然是临床面临的挑战，特别是在早期恢复期。区域麻醉技术如ICNB和ESP阻滞已被广泛提倡用于最小化阿片类药物消耗和改善患者预后。

该研究与既往研究的比较显示，Horth等人的初步随机对照试验发现连续ESP阻滞在48小时内比单次ICNB降低了阿片类药物消耗，但疼痛评分相似。Gams等人报道称，在肺癌手术后48小时内，连续ESP阻滞显著减少了阿片类药物需求，并导致比ICNB更低的疼痛评分。这些发现强调了一个重要区别：虽然如本研究使用的单次ESP阻滞可能无法提供持久的镇痛，但连续ESP阻滞输注可以增强疼痛控制， potentially在较长时间内超越ICNB的效果。

Sun等人比较了ESP阻滞联合ICNB与胸椎旁阻滞（Thoracic Paravertebral Block, TPVB），发现ESP阻滞提供了与TPVB相当的疼痛缓解，加强了其作为更安全和技术更简单的替代方案的潜力。Mogahed等人报道称，ESP阻滞和TPVB相比多肋间神经阻滞（Multiple Intercostal Nerve Block, MICNB）提供了优越的术中麻醉节约效果，而所有三种技术提供了相当的术后镇痛。

本研究存在若干局限性。首先，其回顾性设计引入了潜在的选择偏差并限制了因果推断。其次，样本量相对较小，可能降低了检测镇痛效果细微差异的统计效力。第三，虽然评估了术后48小时的疼痛评分，但未评估长期疼痛结局或慢性开胸术后疼痛综合征（Chronic Post-Thoracotomy Pain Syndrome, CPTPS），这是胸外科手术中的重要考虑因素。最后，未纳入连续ESP组，这可能为持久镇痛的潜在益处提供额外见解。此外，ESP和ICNB之间的选择不是随机的，而是基于麻醉医师的偏好和超声设备的可用性，这可能引入了分配偏差。

研究结论表明，ICNB和ESP阻滞在VATS中都提供了有效的围术期镇痛，具有相当的早期术后疼痛控制。然而，ICNB似乎提供了更持久的镇痛效果，如术后48小时较低的VAS评分所证明。鉴于其易于实施和直接可视化，ICNB可能是许多胸外科医师的首选技术。尽管如此，ESP阻滞仍然是一种有价值的替代方案，特别是在有ICNB禁忌症的患者中。这些区域麻醉技术之间的选择应基于患者特征、机构协议和可用专业知识进行个体化。需要进一步的前瞻性研究来确认这些发现，并优化微创胸外科增强康复路径中的区域麻醉策略。

该研究为胸外科围术期镇痛方案的选择提供了重要的临床证据，强调了根据患者个体情况和医疗机构条件个性化选择阻滞技术的重要性。未来需要更大样本量的前瞻性随机对照研究来进一步验证这些发现，并探索连续ESP阻滞输注等新技术在胸外科镇痛中的应用潜力。