冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）在肝移植患者诊断分诊中的应用：一项长期结局研究

《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》：Coronary computed tomography angiography (CTA) in the diagnostic triage of patients undergoing liver transplantation: A long- term outcome study

　　肝移植前终末期肝病患者的冠脉CTA和CAC评分预后价值评估，发现CAD-RADS评分和斑块负担与全因死亡率显著相关（HR 1.1, p=0.034），而CAC评分无预测性。CAD-RADS 0-1患者术后无心肌梗死，中重度狭窄患者（CAD-RADS 3-4）MI发生率达16.7%。研究证实冠脉CTA在评估移植患者心血管风险中优于CAC评分，能更好预测死亡和心肌梗死。

　　在肝移植（LT）患者中，心血管风险评估一直是一个备受关注的话题。肝硬化晚期（ESLD）患者的生存率虽然有所提高，但心血管并发症仍然是导致术后死亡和并发症的主要原因之一。因此，如何准确地进行心血管风险分层，成为了临床实践中需要解决的重要问题。本研究旨在探讨冠状动脉计算机断层扫描血管造影（冠状动脉CTA）和冠状动脉钙化评分（CAC）在ESLD患者进行肝移植前心血管风险评估中的价值。

### 心血管风险评估的重要性

肝移植是治疗晚期肝病的唯一根治性方法，但术后心血管事件的发生率较高，已成为影响患者长期预后的关键因素之一。根据欧洲和美国肝移植登记数据，5至10年的生存率超过60%。然而，心血管并发症位列术后死亡和并发症的第三大原因，仅次于感染和移植物排斥反应。对于肝移植患者而言，其心血管疾病（CAD）风险相较于普通人群更高，而这些疾病往往在没有明显症状的情况下就已经存在，使得早期检测变得尤为重要。

传统的风险评估方法，如心电图（ECG）、超声心动图（Echocardiography）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT），在检测CAD方面存在一定的局限性。特别是对于ESLD患者，由于其常伴有自主神经功能障碍、心肌收缩力下降以及心肺储备能力减弱，这些测试的敏感性和特异性均受到限制。此外，药物负荷试验，如多巴酚胺应激超声心动图（DSE），在某些情况下也难以准确评估CAD的存在。

### 冠状动脉CTA的优势

为了克服这些局限性，冠状动脉CTA作为一种非侵入性影像学方法，被广泛应用于心血管风险评估。它不仅可以检测冠状动脉的狭窄程度，还能评估动脉粥样硬化斑块的负担和组成，从而为临床决策提供更全面的信息。特别是在ESLD患者中，CTA能够识别高风险斑块（HRP），如低密度斑块（LAP）和纳皮环征（NRS），这些特征已被证明与心血管不良事件（MACE）风险显著相关。

### 研究方法与结果

本研究回顾性分析了2005年至2016年间在因肝硬化晚期而接受肝移植的患者群体中进行冠状动脉CTA和CAC评分的数据。研究纳入了458名患者，最终有270名患者接受了肝移植。平均随访时间为7.5年，范围在2至13年之间。结果显示，冠状动脉CTA能够有效识别大部分患者的CAD，其中69.8%的患者被诊断为存在CAD，而30.2%的患者未发现CAD。

在这些患者中，冠状动脉狭窄程度被分为轻微至中度（<50%）、中度（50–70%）和重度（>70%）。结果显示，所有原因死亡率为17%（46例），其中3例为心血管原因。值得注意的是，没有CAD或仅有轻微CAD的患者（CADRADS 0–1）在随访期间未发生心肌梗死（MI），而MI事件仅发生在CADRADS 3和4的患者中。这表明，冠状动脉CTA在识别高风险患者方面具有显著价值。

此外，研究还发现，冠状动脉CTA中的总斑块负担（以非钙化斑块为主）与所有原因死亡率显著相关，而在多变量Cox回归分析中，总斑块负担的危险比（HR）为1.1，具有统计学意义。相比之下，CAC评分未能预测这些终点。这些结果表明，尽管CAC评分在某些情况下可能有用，但在肝移植前的心血管风险评估中，冠状动脉CTA提供了更准确的信息。

### 临床意义与未来方向

本研究的结果强调了冠状动脉CTA在肝移植前心血管风险评估中的重要性。它不仅能够提供更详细的冠状动脉狭窄信息，还能评估斑块的类型和负担，从而支持更全面和个体化的风险评估。这些信息对于临床决策具有重要意义，尤其是在确定是否需要进行侵入性冠状动脉造影（ICA）时。

尽管冠状动脉CTA在肝移植前的风险评估中显示出优势，但研究也指出了其局限性。例如，CTA在某些情况下可能因图像质量不佳而无法准确评估，而CAC评分则无法检测非钙化斑块。因此，未来的研究应进一步探索结合多种影像学方法和新型AI技术，以提高心血管风险评估的准确性和效率。

### 结论

综上所述，冠状动脉CTA在肝移植前的心血管风险评估中具有重要的临床价值。它能够提供比CAC评分更准确和具体的信息，尤其是在评估冠状动脉狭窄程度和斑块负担方面。尽管存在一些局限性，如图像质量问题和高风险患者的选择偏差，但总体而言，CTA是一种安全且有效的工具，有助于改善肝移植患者的预后。随着AI技术的发展，未来的CTA评估可能会更加精准和高效，从而进一步提升心血管风险分层的水平。