产后出血临床标志物在预测孕产妇死亡率或严重并发症方面的预测准确性：一项世界卫生组织（WHO）的个体参与者数据荟萃分析

《The Lancet》：Prognostic accuracy of clinical markers of postpartum bleeding in predicting maternal mortality or severe morbidity: a WHO individual participant data meta-analysis

　　本研究通过个体参与者数据元分析，评估了产后出血的五个临床指标（出血量、脉搏、血压、休克指数）对预测母婴死亡或严重并发症的准确性。发现出血量300ml或更多结合异常血流动力学指标可提高敏感度至83.9%，但特异性下降。建议采用复合决策规则优化诊断，为低资源地区提供更精准的早期干预依据。

　　产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）是全球导致产妇死亡和发病率的主要原因之一，尽管已有有效的治疗手段，但在不同地区，特别是低收入和中等收入国家，其诊断和治疗仍然面临挑战。本文探讨了临床指标在预测产妇死亡或严重并发症方面的准确性，旨在为临床实践和政策制定提供更精确的依据。

### 产后出血的现状与挑战

全球每年约有26万名女性因妊娠和分娩相关并发症死亡，其中产后出血是主要原因之一。尽管在高收入国家，产后出血已得到较好的控制，但在低收入和中等收入国家，特别是撒哈拉以南非洲和南亚地区，其发病率仍然较高。产后出血的定义和诊断标准在不同地区和医疗机构之间缺乏全球共识，这使得早期识别和干预变得困难。通常，产后出血的诊断依赖于标准化的血容量阈值（如≥500 mL定义为产后出血，≥1000 mL定义为严重产后出血），但这些标准可能无法准确反映临床风险，因为个体对失血的耐受能力因生理状况、营养状况和医疗资源等因素而异。

### 研究方法与数据来源

本研究采用个体参与者数据（Individual Participant Data, IPD）的荟萃分析方法，旨在评估产后出血的临床指标在预测产妇死亡或严重并发症方面的准确性。研究通过世界卫生组织（WHO）全球数据征集以及系统检索PubMed、MEDLINE、Embase、Cochrane Library和WHO试验注册库，收集了自数据库建立以来至2024年11月6日的数据。研究纳入了至少200名参与者，并要求包含客观测量的血容量或其它临床指标，如心率、血压、以及结合这些指标的体征（如休克指数）。研究团队还对数据进行了严格的清洗、编码和质量评估，以确保最终数据集的准确性和完整性。

研究使用了两阶段分析方法，首先在每个研究中计算临床指标的预测准确性，然后通过随机效应模型进行汇总分析。该研究还采用了双变量正态模型来计算综合敏感性和特异性估计值。同时，研究团队结合了WHO专家共识过程，以确定临床指标和阈值的选择，重点在于提高敏感性（优先≥80%）而不是特异性（≥50%）。这一选择基于专家认为，及时识别高风险产妇比避免误诊更为重要，因为第一反应治疗措施风险较低且易于实施。

### 研究结果与发现

研究共纳入了33个潜在数据集，其中12个数据集成功获取并分析了312,151名产妇的数据。结果表明，当使用传统阈值500 mL时，测量的血容量预测复合结局（产妇死亡或严重并发症）的敏感性为75.7%（95% CI 60.3–86.4），特异性为81.4%（95% CI 70.7–88.8）。然而，当使用300 mL作为阈值时，敏感性提升至83.9%（95% CI 72.8–91.1），但特异性下降至54.8%（95% CI 38.0–70.5）。这一发现表明，降低血容量阈值可以更有效地识别高风险产妇，尽管会增加误诊率。

研究还评估了三种决策规则，结合了血容量阈值低于500 mL和任何异常的血流动力学指标。这些规则的敏感性范围在86.9%到87.9%之间，特异性范围在66.6%到76.1%之间。尽管血容量阈值较低，但结合其他异常体征可以提高预测准确性，从而有助于早期干预。

### 临床指标的比较分析

除了血容量外，研究还评估了心率、收缩压、舒张压和休克指数等其他临床指标。结果显示，这些指标在预测产妇死亡或严重并发症方面表现各异。例如，当心率高于100次/分钟时，敏感性为58.2%（95% CI 30.4–81.5），特异性为77.4%（95% CI 70.7–83.0）。收缩压低于100 mmHg时，敏感性为31.7%（95% CI 18.8–48.2），特异性为85.9%（95% CI 68.5–94.5）。舒张压低于60 mmHg时，敏感性为64.3%（95% CI 48.3–77.7），特异性为38.6%（95% CI 22.5–57.7）。休克指数高于1时，敏感性为48.7%（95% CI 27.6–70.3），特异性为85.4%（95% CI 74.6–92.1）。

这些结果表明，虽然血容量是最具预测价值的指标，但其他指标如心率、血压和休克指数在不同阈值下也有一定的预测能力。然而，除了血容量外，其他指标的敏感性均未达到80%以上，特异性也未达到50%以上，因此它们不适合作为独立的临床指标使用。

### 分组分析与局限性

研究还进行了分组分析，探讨了分娩方式（阴道分娩与剖宫产）、国家收入水平（低收入和中等收入国家与高收入国家）以及产妇基线风险（如贫血、多次分娩、既往产后出血、BMI≥30等）对预测准确性的影响。结果显示，阴道分娩的产妇在所有血容量阈值下均表现出更好的预测准确性，而剖宫产的产妇由于数据量较少，预测结果的可信度较低。此外，国家收入水平和基线风险对预测准确性的影响并不显著。

研究的局限性包括：并非所有符合条件的数据集都可用于分析，特别是剖宫产的数据较少，限制了对这一人群的预测能力；部分临床指标的数据缺失，影响了多变量分析的完整性；研究数据主要来自受控研究环境，可能不反映实际临床环境中的情况；由于数据未专门用于评估临床指标的预测准确性，部分分析受到限制。此外，研究未能评估治疗开始时间对总失血量的影响，以及不同治疗方案对结果的影响。

### 研究的意义与未来方向

本研究结果为产后出血的诊断和治疗提供了新的视角。虽然传统阈值500 mL或更多仍是一个有效的诊断标准，但结合更低的血容量阈值（如≥300 mL）和异常的血流动力学指标，可以提高早期识别能力，从而改善产妇结局。这一方法尤其适用于资源有限的地区，有助于及时干预，减少产妇死亡和严重并发症的发生。

未来的研究应进一步验证这些发现，并探索如何在实际临床环境中实施这些新的诊断标准。此外，研究还建议将临床指标与新兴技术（如可穿戴监测设备或床边诊断工具）结合，以实现更及时和准确的识别。同时，需要关注剖宫产人群的数据收集，以完善对所有分娩方式的预测模型。此外，政策制定者和医疗机构应认识到，增加产后出血的诊断并不意味着医疗质量下降，而是为了更有效地识别和干预高风险产妇，从而减少严重并发症的发生。

### 结论

综上所述，本研究通过大规模的个体参与者数据荟萃分析，揭示了产后出血的临床指标在预测产妇死亡和严重并发症方面的有效性。研究建议采用更敏感的诊断标准，结合异常的血流动力学指标，以提高早期识别能力，尤其是在资源有限的地区。尽管存在一些局限性，但研究结果为改善产后出血的诊断和治疗提供了重要的依据，有助于推动全球产妇健康政策的更新和完善。