PD-L1抑制剂联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌：一项法国全国范围的队列研究

《The Lancet Regional Health - Europe》：PD-L1 inhibitors combined with chemotherapy for extensive-stage small cell lung cancer: a French nationwide cohort study

　　PD-L1抑制剂atezolizumab和durvalumab在法国真实世界数据显示两者在疗效（中位OS 11.1 vs 11.4个月）和安全性（免疫相关不良事件比例相当）上无显著差异，支持临床根据可及性等因素选择。

　　这项研究由法国国家卫生数据系统（SNDS）的数据支持，旨在探讨在现实世界中，用于治疗广泛期小细胞肺癌（esSCLC）的两种PD-L1抑制剂——阿替利珠单抗（atezolizumab）和度伐利尤单抗（durvalumab）的使用情况、疗效和安全性。研究覆盖了从2019年5月1日至2023年12月31日期间在法国接受这两种药物治疗的esSCLC患者，总共有8612名患者被纳入分析，其中5188人接受了阿替利珠单抗，3424人接受了度伐利尤单抗。研究持续至2024年6月30日，以便评估患者在治疗期间的表现。

### 患者特征

研究发现，大多数患者（63.8%）为男性，平均年龄为66.2岁，标准差为8.7岁。在治疗开始前的三年内，患者的基线特征显示，有相当一部分人患有心脏疾病（39.4%）、糖尿病（19.5%）和自身免疫性疾病（6.0%）。这些数据表明，esSCLC患者通常存在较高的共病负担，这与临床试验中通常排除这些患者的情况形成对比。此外，患者的社会经济状况也存在差异，最贫困的五分之一群体中，有24.3%的患者接受了PD-L1抑制剂治疗，而最不贫困的五分之一群体中，这一比例为13.9%。这种社会经济差异可能反映了治疗可及性的不平等，以及贫困群体中esSCLC发病率较高。

在治疗机构的选择上，研究发现度伐利尤单抗更常在大型医院（如大学医院或区域医院）中使用，而阿替利珠单抗则更多在小型医院（包括地方医院和私立机构）中使用。这种分布可能与机构的资源、专业能力和患者治疗需求有关。值得注意的是，接受度伐利尤单抗治疗的患者中，有63.8%是在住院期间开始治疗，而阿替利珠单抗的这一比例为57.4%。这可能意味着度伐利尤单抗的使用更倾向于住院治疗，而阿替利珠单抗则更多用于门诊或日间治疗。

### 治疗效果

研究结果显示，两种药物在治疗效果方面没有显著差异。具体来说，阿替利珠单抗组的中位治疗持续时间（mTTD）为5.4个月（95%置信区间为5.3–5.5），而度伐利尤单抗组为5.5个月（95%置信区间为5.4–5.6）。两组之间的调整风险比（aHR）为0.97（95%置信区间为0.92–1.02），表明两种药物在治疗持续时间上差异不大。此外，阿替利珠单抗组的中位总生存期（mOS）为11.1个月（95%置信区间为10.6–11.4），而度伐利尤单抗组为11.4个月（95%置信区间为10.9–11.9），调整风险比为0.93（95%置信区间为0.88–0.98）。这些结果表明，两种药物在总生存期方面也没有显著差异。

尽管这些数据表明两种药物在疗效上相当，但研究还指出，现实世界中的疗效可能不如临床试验中的表现。这可能是因为临床试验中通常会选择病情较轻、基线特征较一致的患者，而现实世界中的患者往往病情更重、共病更多，因此治疗效果可能受到一定影响。此外，治疗的持续时间较短，这可能与患者在治疗过程中出现的不良反应或疾病进展有关。

### 安全性

在安全性方面，研究发现两种药物在现实世界中的使用并没有显示出显著的差异。超过60%的患者（61.8%）在治疗期间接受了系统性类固醇，这可能与免疫相关的不良反应（ir-AEs）有关。然而，无论是在阿替利珠单抗还是度伐利尤单抗组，所有原因的夜间住院率和免疫相关不良事件的住院率均没有显著差异。研究还发现，严重的感染在两种药物组中均有所发生，但其发生率相近，调整风险比为1.06（95%置信区间为0.92–1.21）。

尽管如此，研究也指出，某些特定的不良事件可能与药物使用有关。例如，非酒精性肝病在度伐利尤单抗组中的发生率略高于阿替利珠单抗组（22.0% vs. 13.0%），但调整风险比为3.27（95%置信区间为1.51–7.04），这一结果可能与研究中未考虑的其他因素有关，如患者的共病状况或治疗前的健康状态。此外，研究还发现，某些其他不良事件如急性胰腺炎、肾功能衰竭和某些神经系统疾病的发生率也存在细微差异，但这些差异并不具有临床意义。

### 临床意义

研究的主要结论是，阿替利珠单抗和度伐利尤单抗在esSCLC的一线治疗中表现出相似的疗效和安全性。尽管两种药物在临床试验中均显示出优于单独化疗的效果，但在现实世界中，其疗效可能受到多种因素的影响，包括患者的基线特征、治疗机构的选择以及治疗的持续时间。因此，医生在选择治疗方案时，可能需要考虑其他因素，如药物的可及性、机构的治疗流程、行政组织以及治疗成本。

此外，研究还强调了现实世界数据在公共卫生决策中的重要性。临床试验通常是为了比较新药与现有疗法的效果，而现实世界研究则能够提供更全面的信息，包括患者的真实治疗情况、共病负担以及治疗的长期效果。因此，这类研究对于指导临床实践和优化治疗方案具有重要意义。

### 未来研究方向

研究指出，尽管两种药物在现实世界中表现相似，但仍有一些领域需要进一步探索。例如，关于PD-L1抑制剂在esSCLC中的使用，仍然缺乏大规模的观察性研究。未来的研究应关注这些药物在不同患者群体中的使用情况，以及影响治疗选择的因素。此外，研究还建议，未来应加强对于小型医院的支持，以提高esSCLC治疗的可及性，特别是在社会经济状况较差的地区。

最后，研究提到，由于SNDS数据库中缺乏某些关键信息，如化疗的具体类型和患者的绩效状态（ECOG），因此这些数据可能影响研究的深度和广度。未来的研究应考虑这些因素，以获得更全面的分析结果。同时，研究也指出，在安全性分析中未进行多重比较的调整，因此这些结果应谨慎解读。