综述：新生儿胃食管反流的医疗和外科治疗

《Seminars in Perinatology》：Medical and surgical treatment of gastroesophageal reflux in the neonate

　　胃食管反流病（GERD）是新生儿常见问题，症状包括吐奶、烦躁及呼吸道异常。多数患儿症状随年龄增长缓解，但严重或持续症状需干预。非药物治疗首选，包括调整喂养量、体位（左侧卧或俯卧仅限监测）、增稠食物及排除牛奶蛋白过敏。药物治疗如抑酸药和促动力药效果有限，存在副作用风险。管饲患儿可考虑持续喂养或后幽门喂养以减少反流。手术如胃底折叠术适用于保守治疗无效且症状严重者，但存在并发症风险。最新证据支持个体化治疗，优先非药物措施，谨慎使用药物及手术。

　　新生儿胃食管反流病（GERD）是一种在婴儿中较为常见的现象，其症状多样且复杂，给临床诊断和治疗带来了诸多挑战。GERD是指胃内容物反流入食管，通常表现为呕吐、烦躁、呼吸系统症状等。尽管大多数婴儿的GERD症状会随着成长而自然缓解，但在某些情况下，如症状特别严重或伴随其他医疗并发症时，仍需进行干预。本文旨在系统回顾新生儿GERD的非药物治疗、药物治疗以及手术治疗的现状，并探讨最新的研究成果。

在新生儿群体中，GERD的自然病程往往呈现出自限性，即多数情况下，症状会逐渐消失。然而，对于那些持续存在且对生活质量产生显著影响的婴儿，治疗干预是必要的。目前，新生儿GERD的管理策略主要包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗三种方式。非药物治疗因其相对安全、副作用少，通常被推荐为首选方案。药物治疗则主要用于症状较为严重或非药物治疗无效的患者，而手术治疗则是在非药物和药物治疗均无法有效缓解症状时才考虑的最终手段。

非药物治疗的主要措施包括调整喂养方式、改变体位以及使用喂养增稠剂。调整喂养方式主要涉及减少每次喂养的量，增加喂养的频率。这一策略基于一个普遍的假设，即过量喂养可能加剧反流现象。尽管该方法在理论上具有一定的合理性，但其在临床研究中的证据支持仍较为有限。部分研究使用pH-阻抗（pH-MII）监测技术评估了频繁喂养对反流指数的影响，发现减少单次喂养量和增加喂养次数可以降低反流频率，但并未对临床症状进行系统评估。因此，调整喂养方式虽然被广泛推荐，但其效果仍需更多高质量研究加以验证。

体位调整也是非药物治疗的重要组成部分。在一些研究中，将婴儿置于左侧卧位或俯卧位被发现可以减少胃内容物反流的发生频率，尤其是在使用pH-MII监测的情况下。这些体位的变化可能通过影响胃肠道的运动和胃内容物的分布来减少反流事件。然而，由于婴儿在睡眠时需要保持仰卧位以降低突发婴儿死亡综合征（SIDS）的风险，因此在实际临床应用中，体位调整仅适用于清醒状态下的婴儿或在医疗监护下的特殊情况下。尽管体位调整在一定程度上能够改善反流现象，但其在长期管理中的作用仍需进一步探讨。

喂养增稠剂是一种常用的非药物治疗手段，特别是在处理新生儿GERD时。通过增加食物的粘稠度，可以减少胃内容物反流的可能性，从而缓解相关症状。目前，市面上有多种增稠剂可供选择，如使用含有可可豆粉的商业增稠剂（如Gelmix），或者通过添加婴儿谷物、预增稠配方奶或水果泥（如香蕉泥）来实现增稠效果。然而，这些增稠剂的使用存在一定的局限性，特别是在早产儿中，其安全性和有效性尚未得到充分验证。例如，某些增稠剂可能增加婴儿患坏死性小肠结肠炎（NEC）的风险，因此在使用前需谨慎评估。此外，部分增稠剂在实际操作中可能存在使用不便的问题，如难以将增稠剂与母乳混合，或者导致奶嘴堵塞，从而影响喂养的效率。

牛奶蛋白过敏（如非IgE介导的食品蛋白诱发的直肠结肠炎，FPIAP）在某些新生儿中可能表现出与GERD相似的症状，如呕吐、烦躁和反流。因此，在诊断GERD时，有必要考虑牛奶蛋白过敏的可能性，并在必要时进行相应的干预。对于母乳喂养的婴儿，建议母亲避免摄入含乳蛋白的食物，而对于配方奶喂养的婴儿，则可考虑使用深度水解或氨基酸基的特殊配方奶。然而，对于早产儿而言，继续母乳喂养可能在预防NEC方面具有更大的优势，因此在某些情况下，可能需要权衡是否进行牛奶蛋白过敏的试验性治疗。

在药物治疗方面，酸抑制剂（如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂）是成年人和较大儿童GERD治疗的常规手段，但在新生儿中的应用仍存在争议。尽管一些研究显示酸抑制剂可以有效减少胃酸反流，但其对非酸性反流的控制效果并不明显。更重要的是，药物治疗在改善新生儿临床症状方面并未显示出显著效果，如哭闹、反流、吞咽困难或呼吸系统症状。此外，长期使用酸抑制剂可能带来一系列副作用，包括感染风险增加、骨密度下降、过敏反应增多以及早产儿中NEC的发生率上升。因此，酸抑制剂通常被推荐为二线治疗手段，并且在使用时需要严格评估其风险与收益。

除了酸抑制剂，促动力药物也被认为是另一种可能的治疗选择。促动力药物通过增强胃肠道的蠕动功能，减少胃内容物滞留，从而降低反流的发生率。然而，目前尚无一种促动力药物在新生儿中显示出良好的安全性和有效性。例如，红霉素作为一种促动力药物，能够促进胃排空并增强胃肠道运动，但其使用可能带来心律失常、QT间期延长以及胃出口狭窄等副作用。同样，甲氧氯普胺虽然在某些研究中显示出一定的效果，但其副作用如腹泻、嗜睡、运动障碍等，使其在新生儿中的应用受到限制。其他促动力药物如多潘立酮和西沙必利由于存在较高的心律失常风险，已被美国市场淘汰。而普鲁卡必利虽然在较大儿童中被研究为一种新型促动力药物，但在6个月以下的婴儿中尚未进行相关研究。

在手术治疗方面，胃底折叠术（fundoplication）是新生儿GERD的主要手术治疗手段。该手术通过加强食管下括约肌的张力，防止胃内容物反流，从而缓解相关症状。尽管一些研究表明，胃底折叠术可以显著减少反流事件和食管酸暴露，但其对胃排空的影响存在一定的不确定性。此外，手术后的临床效果也存在争议，部分研究显示手术可以降低与GERD相关的住院率，如因吸入性肺炎而住院的情况，但这些研究通常缺乏对照组，因此其结论的可靠性仍需进一步验证。同时，胃底折叠术本身也存在一定的风险，包括术后并发症、吞咽困难、返流、胃胀气以及可能需要再次手术的必要性。因此，手术治疗应仅在非药物和药物治疗无效且症状严重影响婴儿健康的情况下才被考虑。

综上所述，新生儿GERD的管理需要综合考虑多种因素，包括症状的严重程度、婴儿的年龄以及是否存在其他潜在的健康问题。非药物治疗因其相对安全，通常被推荐为首选方案，而药物治疗和手术治疗则在特定情况下才被采用。在实际临床操作中，医生和护理人员应根据个体情况进行决策，并密切监测治疗效果及可能的副作用。同时，随着医学研究的不断深入，未来可能会有更多安全有效的治疗手段出现，为新生儿GERD的管理提供更多选择。