综述：新生儿胃食管反流的诊断

《Seminars in Perinatology》：The diagnosis of gastroesophageal reflux in the Neonate

　　胃食管反流（GER）在新生儿中常见，但诊断工具存在局限性。pHmetry检测酸性反流，但无法识别非酸反流或液体反流，且受婴儿频繁进食影响。MII技术通过阻抗变化检测反流类型（酸/非酸）和方向，敏感性更高，但缺乏统一参考值。内窥镜可发现食管炎，但无法区分病因；超声评估食管结构，但特异性低。放射性核素成像检测反流或误吸，但操作复杂。研究显示酸暴露与症状无直接关联，而PPI治疗在婴儿中无效。建议结合pH-MII评估症状关联性。

　　在临床实践中，胃食管反流（GER）是一种常见的生理现象，特别是在婴儿群体中。GER指的是胃内容物反流至食管的过程，这种现象从婴儿期持续到成年期，通常不会引起明显的症状或健康问题。然而，在某些情况下，特别是当反流事件频繁或伴随其他症状时，可能需要进一步的评估以确定是否为胃食管反流病（GERD）。对于婴儿而言，GER通常表现为反流物从胃部进入咽喉、口腔或流出口腔的现象。在健康婴儿中，这种现象是普遍存在的，其发生率在3至4个月大时达到高峰，约为41%至67%，随后逐渐下降，至13至14个月时低于5%。在4至6个月大的婴儿中，约有23%会出现每日反流次数超过四次的情况。

尽管GER在婴儿中是常见的，但其与症状之间的关系却并不总是明确的。许多婴儿出现的非特异性症状，如烦躁、进食困难、呼吸暂停、心率减慢或气道问题，可能被归因于GER。然而，这种归因存在争议，因为一些研究表明，即使没有明显的胃酸反流，这些症状也可能与GER有关。因此，为了准确评估GER与症状之间的因果关系，需要借助更精确的诊断工具。

目前，常用的诊断方法包括传统的pH监测和多通道食管阻抗与pH监测（pH-MII）。pH监测通过测量食管末端的pH值来判断是否存在胃酸反流，其原理是当胃酸反流至食管时，pH值会下降至4以下，这一现象被称为酸性暴露。酸性暴露的评估通常通过反流指数（RI）来进行，即pH值低于4的时间占总监测时间的百分比。在婴儿中，RI超过10%被认为是异常的，但由于伦理问题，无法在健康婴儿中建立确切的参考范围。此外，pH监测存在一定的局限性，因为它无法检测非酸性反流，而这类反流在儿科中可能占所有反流事件的45%至89%。同时，pH监测可能误判某些事件为反流，即使没有实际的液体反流，仅pH值下降也可能被记录为反流事件。因此，pH监测的敏感性和特异性存在争议，其诊断价值在不同研究中表现不一。

相比之下，pH-MII技术通过测量食管内的阻抗变化来评估反流事件的性质和方向。阻抗值的变化可以反映液体、固体或气体在食管内的流动情况。当反流发生时，阻抗值会从食管远端向近端逐渐降低，若在至少两个远端通道中阻抗值下降至基线值的50%以下，则被视为反流事件。阻抗波形恢复至基线值的50%以上则表示反流物已被清除。pH-MII的优势在于其能够检测酸性和非酸性反流，并且可以评估反流物的高度和体积。此外，pH-MII还可以区分吞咽和反流事件，这对于评估婴儿的吞咽功能和反流相关症状具有重要意义。

研究显示，仅使用pH监测时，大约有11%至40%的反流事件未能被检测到，这是因为婴儿的反流事件多为弱酸性，而pH监测对弱酸性反流的敏感性较低。通过结合pH-MII和pH监测，可以更全面地评估反流事件，提高诊断的准确性。这种综合方法不仅有助于识别反流事件，还可以帮助医生判断症状是否与反流有关。例如，症状关联概率（SAP）是一种评估反流事件与症状之间关系的指标，它能够帮助医生确定哪些症状可能是由反流引起的。

在婴儿群体中，评估GERD的诊断工具还包括食管胃十二指肠镜（EGD）和上消化道造影（UGI）。EGD是一种内窥镜检查，可以评估食管黏膜是否有损伤，如糜烂性食管炎。然而，在新生儿中，EGD的应用受到一定限制，因为需要安全的镇静措施，且存在一定的风险因素，如体重不足、凝血功能障碍或不稳定的呼吸系统。此外，EGD在评估GERD方面的价值有限，因为它主要用于排除其他可能的诊断，如嗜酸性食管炎或感染性胃炎。对于没有明显症状的新生儿，EGD的诊断收益较低。

UGI系列则用于评估婴儿是否存在结构性异常，如食管狭窄、食管气管瘘、贲门失弛缓症、膈疝、幽门狭窄、肠旋转不良或十二指肠狭窄等。这些结构性异常可能导致GER或反复呕吐。然而，UGI系列在诊断GER方面的效用有限，因为胃食管反流在X光造影中未能与pH监测结果保持一致。此外，UGI系列只能提供单次检查的结果，无法反映一天内的反流情况，因此在评估GER时存在局限性。

胃排空显像（gastric scintigraphy）通常用于评估胃的排空功能，但在婴儿中，其与GER的关系并不明确。研究表明，延迟的胃排空与GER之间没有显著关联，因此不建议将其作为GER的诊断工具。尽管如此，胃排空显像仍可用于评估反流事件，特别是通过观察造影剂是否在食管或咽喉部出现。然而，这种方法的敏感性和特异性较低，且缺乏统一的检查标准。

超声检查在评估婴儿的GER时也有一定的应用，特别是在检测慢性呕吐的潜在原因时。例如，超声可以用于评估幽门狭窄、非消化道原因的呕吐（如肾脏、肝脏、胰腺或胆道疾病）等。此外，超声还可以测量食管的长度、直径、壁厚以及胃食管交界处的角度，这些参数可能与GER的发生有关。然而，超声在诊断GER方面的准确性有限，其敏感性较低，且缺乏标准化的评估方法。

吞咽功能评估（如视频荧光吞咽检查，VFSS）主要用于评估婴儿的吞咽功能和是否存在误吸的风险。VFSS可以显示口腔、咽喉和上食管的解剖结构和运动功能，对于怀疑有误吸的婴儿具有一定的诊断价值。然而，它不能用于诊断GERD或评估食管运动功能。

食管测压（esophageal manometry）是一种评估食管各段功能的检查方法，包括咽喉、上食管括约肌（UES）、食管体和下食管括约肌（LES）。通过测量压力变化，可以评估食管的蠕动功能和括约肌的张力。食管测压虽然不能直接诊断GERD，但可以识别可能导致GERD的机制，如增加的暂时性LES松弛（TLESR）、LES张力降低、食管蠕动功能障碍或清除能力受损等。此外，食管测压还可以评估括约肌对反流事件的反应，这对于理解GER的病理生理机制具有重要意义。

尽管有多种诊断工具可用于评估GERD，但在实际临床应用中，仍然存在一定的挑战。例如，症状的记录和评估可能存在偏差，因为婴儿无法准确表达自己的感受。此外，某些诊断方法在新生儿中的应用受到技术和伦理的限制，如EGD和UGI系列。因此，医生在诊断GERD时需要综合考虑各种因素，包括婴儿的临床表现、家族史、体格检查结果以及可用的诊断工具。

在婴儿群体中，由于症状的非特异性，通常不建议进行质子泵抑制剂（PPI）的试验性治疗。然而，对于某些症状明显的婴儿，PPI可能被用于缓解症状。然而，研究表明，PPI在婴儿中的疗效有限，且可能带来一些副作用，如过敏反应、低血压、呼吸系统感染等。因此，PPI的使用应谨慎，并应在其他诊断方法的支持下进行。

综上所述，GER在婴儿中是常见的生理现象，但在某些情况下可能需要进一步的评估以确定是否为GERD。目前，pH-MII被认为是评估GER和其与症状关系的最有效工具，因为它能够检测酸性和非酸性反流，并且可以评估反流事件的性质和方向。其他诊断方法如EGD、UGI系列、胃排空显像和超声检查在特定情况下可能具有一定的应用价值，但它们的诊断效用存在一定的局限性。因此，医生在评估婴儿的GERD时，应结合多种诊断工具，并充分考虑婴儿的临床表现和潜在风险因素，以做出准确的诊断和合理的治疗决策。