切除后中肝静脉长度与原长度比例对右半肝切除治疗肝门部胆管癌术后肝衰竭的影响

《Surgical Oncology》：Impact of resected-to-original middle hepatic vein length proportion on posthepatectomy liver failure after right-sided hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma

　　肝内胆管癌患者行右半肝切除术时中肝静脉（MHV）切除可能增加术后肝衰竭及90天死亡率风险，但未达统计显著。研究纳入2013-2020年347例患者，评估MHV切除及残留比例与主要临床结局关联。摘要：本研究通过回顾性队列分析，探讨中肝静脉切除对右半肝切除术治疗肝内胆管癌患者术后肝衰竭及90天死亡率的影响。结果显示MHV完整保留比例与降低主要临床结局风险呈趋势关系，但未达统计显著。 MHV切除在单变量分析中显示显著关联，提示需进一步前瞻性研究验证其临床意义。

　　

金敏镇（Jimin Son）|崔世真（Se Jin Choi）|宋敏圭（Min Kyu Sung）|李宇亨（Woohyung Lee）|宋基秉（Ki Byung Song）|黄大旭（Dae Wook Hwang）|金成喆（Song Cheol Kim）|李在勋（Jae Hoon Lee）

摘要

背景

对于肝门部胆管癌（PHCC），在行右侧肝切除术时，通常需要切除中间肝静脉（MHV）以实现阴性切缘。然而，这种切除可能会影响肝脏的再生能力，从而增加术后肝衰竭（PHLF）的风险。

方法

这项单中心回顾性队列研究纳入了2013年至2020年间因PHCC接受右侧肝切除术的患者。排除了接受右三段切除术、胰十二指肠切除术或对侧血管切除术的患者。研究通过CT成像评估了MHV的切除情况以及切除后的MHV长度与原长度的比例。主要结局指标是发生PHLF（≥B级）或90天死亡率。

结果

在347名患者中，有9.5%（33/347）出现了主要结局。剩余MHV比例较高的患者，其发生主要结局的风险较低（比值比[OR] 0.989，95%置信区间[CI] 0.978–1.001；p = 0.058）。尽管在多变量分析中，任何程度的MHV切除都不是独立预测因素（OR 2.039，95% CI 0.883–4.706；p = 0.095），但在单变量分析中，MHV切除与主要结局显著相关（OR 2.368，95% CI 1.115–4.929；p = 0.022）。

结论

尽管没有统计学上的确证，但MHV切除可能会增加PHCC患者行右侧肝切除术后的PHLF或90天死亡率的风险。

引言

肝门部胆管癌（PHCC），也称为Klatskin肿瘤，起源于肝管汇合处，常侵犯邻近的血管结构，这使得手术切除尤为困难[[1], [2], [3]]。与其他肝脏恶性肿瘤（如肝细胞癌或转移性疾病）的传统半肝切除术不同，后者通常遵循解剖平面并保留对侧胆管，而PHCC的肝切除术往往需要采用扩展的手术方法。这包括切除对侧和肝外胆管以及尾状叶，同时由于中间肝静脉（MHV）与肝门的解剖关系密切，通常还需要切除MHV，以实现肿瘤的完全清除[4]。

尽管外科技术和围手术期管理取得了显著进展，但PHCC的整体预后仍然较差，术后并发症发生率在43%到81%之间，死亡率在5%到18%之间[[5], [6], [7], [8], [9]]。其中，术后肝衰竭（PHLF）是一种严重且可能致命的并发症，其特征是肝功能迅速恶化[10]。

在PHCC中，PHLF的发生率较高，主要是由于剩余肝脏的再生能力受损，这通常是由于术前存在梗阻性黄疸、胆管炎或胆肠吻合术导致的生理性胆汁引流障碍[9]。与左侧切除术相比，右侧切除术发生PHLF的风险更高，因为切除的肝脏体积更大，对剩余肝脏的再生要求更高[11,12]。

除了这种预先存在的肝脏损伤外，剩余肝脏的静脉淤血也被认为可能是进一步损害肝功能并阻碍再生的因素[13,14]。由于MHV是第四段肝静脉的主要流出道，其切除可能会导致剩余肝脏的静脉淤血，从而增加右侧肝切除术后PHLF的风险。理论上，这种风险可能取决于MHV的保留程度。然而，这一关联在PHCC背景下尚未进行研究。因此，本研究旨在验证这样一个假设：剩余MHV长度与原长度的比例越高，接受PHCC右侧肝切除术患者的PHLF风险越低。

患者和数据收集

这项单中心回顾性观察性研究纳入了2013年1月至2020年12月在首尔阿桑医疗中心（Seoul Asan Medical Center）接受右侧肝切除术（包括尾状叶切除和胆管切除）的PHCC患者。纳入标准如下：(i) 年龄≥18岁；(ii) 组织病理学确诊为PHCC；(iii) 手术前1个月内有可用的增强CT图像。如果患者符合以下情况，则被排除：

临床特征及按主要结局状态比较

研究共纳入347名患者，其中9.5%（33/347）的患者出现了主要结局（图2）。队列的平均年龄为65.5±8.1岁，男性占64.0%（222/347）。其中33名（9.5%）患者接受了门静脉栓塞。初始总胆红素平均水平为1.61±1.52 mg/dL（表1）。值得注意的是，在16名死亡的患者中，死因分别为PHLF 11例（68.8%）、败血症4例（25.0%）和出血1例

讨论

据我们所知，这是首项专门探讨MHV切除及其剩余比例对PHCC患者行右侧肝切除术后PHLF和90天死亡率影响的 studies。虽然该研究再次证实了已知的风险因素，如术前高胆红素血症（>3.0 mg/dL）、高龄（>65岁）、男性以及较低的FLRV/TLV比率，但也发现剩余MHV比例与主要结局之间存在关联趋势

CRediT作者贡献声明

金敏镇（Jimin Son）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、软件使用、资源协调、项目管理、方法学设计、数据分析、数据整理、概念构思。崔世真（Se Jin Choi）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、项目监督、方法学设计、数据分析、数据整理、概念构思。宋敏圭（Min Kyu Sung）：撰写 – 审稿与编辑、项目监督、资源协调、方法学设计、数据整理。李宇亨（Woohyung Lee）：撰写

伦理批准

这项回顾性研究已获得韩国首尔阿桑医疗中心（Asan Medical Center）机构审查委员会的批准（批准编号：2023-0757）。由于研究采用回顾性设计且患者数据已匿名处理，因此无需获得知情同意。

资金

本研究未获得公共部门、商业机构或非营利组织的任何特定资助。

利益冲突

作者声明本文无利益冲突。

致谢

我们感谢Editage提供的专业英语语言编辑和修订服务，这有助于提高本文的清晰度和可读性。