直肠阴道瘘的延迟结肠直肠吻合术：来自多中心队列研究（GRECCAR）的见解

《Surgery》：Delayed coloanal anastomosis for rectovaginal fistulas: Insights from a multicenter cohort (GRECCAR)

　　本研究纳入78例接受延迟结肠直肠吻合术（DCAA）治疗复杂直肠阴道瘘（RVF）的患者，结果显示DCAA总体成功率81%，但术后并发症（吻合口漏17%）显著，导致功能后遗症42%。多中心回顾性分析表明DCAA是治疗RVF的有效手段，但需权衡高并发症风险与功能保留的矛盾。

　　延迟直肠肛门吻合术（Delayed Coloanal Anastomosis, DCAA）是一种用于治疗直肠阴道瘘（Rectovaginal Fistula, RVF）的外科方法，其核心理念是通过推迟肛门直肠吻合术的实施，为阴道瘘的愈合创造更有利的条件。这项研究回顾性分析了2010年至2023年间在法国16家三级转诊结直肠外科中心接受DCAA治疗RVF的78名患者，旨在评估该策略的成功率、术后并发症以及功能结果。

RVF是一种直肠与阴道之间存在持续性异常通道的疾病，常见于克罗恩病、低位前切除术（Low Anterior Resection, LAR）后、盆腔放疗后或手术创伤等情况下。其影响远超生理层面，对患者的生活质量、身体形象、亲密关系和社会功能产生深远影响。传统治疗手段包括保守治疗、永久性造瘘术，以及各种手术方式，但成功率差异较大，范围从5%到90%不等。因此，寻找一种更为有效且安全性可控的治疗策略显得尤为重要。

DCAA作为一种较新的手术方式，主要用于处理复杂或复发性RVF，尤其是由LAR后慢性吻合口漏（Anastomotic Leakage, AL）或盆腔放疗导致的病例。手术分为两个阶段：第一阶段为在直肠阴道隔膜上进行解剖，切断RVF通道，并实施低位前切除术或对之前的吻合口进行切除，将部分结肠通过肛门外置形成5至10厘米的结肠残端。第二阶段则是移除外置的结肠残端，完成单层手工缝合的肛门直肠吻合术。在等待期间，患者通常住院，并且结肠残端会被覆上凡士林纱布，每日由外科医生和护士进行更换与检查。对于接受造瘘术的患者，通常在术后6至8周进行造瘘术逆转，前提是确认吻合口无渗漏且RVF未复发。

研究结果显示，DCAA在治疗复杂RVF方面表现出较高的成功率，达到81%（63/78）。这表明该方法在大多数情况下能够有效闭合RVF并维持肠道连续性。然而，术后并发症发生率同样显著，总体并发症发生率为45%，其中严重并发症发生率为23%。值得注意的是，吻合口漏（AL）的发生率是17%，并且在出现AL的情况下，RVF闭合的成功率下降至23%（3/13），而在无AL的情况下则高达92%（60/65），这表明AL是影响DCAA治疗效果的重要因素。

此外，研究还发现，尽管部分患者在术前曾接受过多次治疗尝试，但这些因素并不预测DCAA的失败。这一结果支持了“阶梯式治疗”策略的合理性，即从较为保守和微创的治疗方式逐步过渡到更复杂的手术方案。然而，对于某些复杂的RVF病例，特别是那些与吻合口漏或放射性损伤相关的病例，DCAA可能是更优的选择。研究还指出，术前或术中因素，如是否接受过盆腔放疗、是否已有造瘘术等，并未显著影响DCAA的失败率。

从功能角度来看，尽管DCAA在闭合RVF方面表现良好，但仍有42%的患者出现严重的低位前切除综合征（Low Anterior Rectal Syndrome, LARS）或需要永久性造瘘术。LARS评分是评估术后肠道功能的重要工具，该研究中接受评估的54名患者中，有58%实现了良好的肠道功能（LARS评分小于30）。这表明，虽然DCAA的并发症发生率较高，但其在改善患者生活质量方面具有一定的优势。

该研究还对比了其他相关研究的数据，发现DCAA的成功率与其他研究结果基本一致，均在80%以上。然而，与其他类型的手术相比，DCAA的术后严重并发症发生率略高，可能与其手术复杂性和术后护理要求有关。此外，由于研究的回顾性和多中心设计，导致不同中心在手术操作和术后管理方面存在一定的差异，这种差异可能影响结果的统一性。同时，研究中未对尿道功能或性生活质量进行评估，这也是其局限性之一。

研究结果表明，DCAA在治疗复杂RVF方面具有较高的成功率，但其较高的术后并发症发生率和功能后遗症需要引起重视。对于RVF患者，尤其是在出现慢性吻合口漏或放射性损伤的情况下，DCAA是一种值得考虑的治疗策略。然而，由于术后恢复过程较长且存在一定的风险，医生在选择DCAA作为治疗手段时，应综合考虑患者的个体情况，权衡治疗的利弊，确保患者在术后能够获得最佳的康复体验。

总体而言，这项研究为DCAA在治疗复杂RVF中的应用提供了重要的临床数据，有助于进一步推动该技术在临床上的规范化应用。尽管存在一定的局限性，如缺乏对照组、未评估其他功能指标等，但其结果仍具有重要的参考价值。未来的研究可以进一步探讨如何优化DCAA的手术技术和术后管理，以减少并发症并改善患者的功能预后。