印度三级护理医院中抗菌药物管理计划的成本效益：基于马尔可夫模型的ASP与非ASP干预方案比较分析

《Infection, Disease & Health》：Cost-effectiveness of antimicrobial stewardship programs in Indian tertiary care hospitals: A Markov model analysis comparing ASP and non-ASP intervention scenarios

　　本研究通过马尔可夫模型评估印度三级医院实施抗生素管理计划（ASPs）的成本效益，结果显示ASPs使总成本降低72%，减少住院和ICU天数，并降低死亡率，证明其经济有效且临床有益。

　　抗菌素耐药性（AMR）已成为现代医学面临的最严峻威胁之一，它不仅对临床治疗造成危害，还带来了沉重的经济负担。随着抗生素的滥用和过度使用，耐药性病原体的出现和传播速度加快，这在低收入和中等收入国家（LMICs）尤为严重，包括印度。印度的医疗系统面临多重挑战，如高感染性疾病负担、抗生素获取渠道不受限制、监管机制不健全以及公众意识不足等，这些问题使得AMR的防控变得尤为复杂。因此，建立有效的抗菌素管理计划（ASPs）成为解决这一问题的关键策略之一。

ASPs是一种结构化的干预措施，旨在优化抗菌药物的使用，确保正确的药物、剂量和疗程，从而获得最佳的临床效果，同时减少耐药性和不良反应。这种干预措施具有多学科特性，不仅需要医生、药师和微生物学家的参与，护士在其中也发挥着重要作用。护士作为医疗护理的前线人员，其在抗菌素管理中的职责包括及时采集微生物样本、确保药物按时给予、参与抗生素“暂停”讨论、监测静脉到口服的转换、执行设备护理包（如导管和输液管）、遵循隔离措施以及对患者及其家属进行健康教育。将ASPs明确地视为团队合作模式，并强调护理领导的作用，与印度三级医院的实际操作相契合。

在印度的三级医疗机构中，患者群体具有多样性，他们的医疗需求复杂，这使得ASPs的实施面临独特挑战。高患者流量、有限的资源、分散的医疗基础设施以及医护人员对AMR的认知差异，都要求针对当地情况制定具体的实施策略。尽管如此，越来越多的证据表明，ASPs不仅能够改善患者的临床结果，还能显著降低不适当使用抗生素带来的经济负担，这对资源有限的国家尤为重要。因此，本研究旨在通过模型分析，评估在印度三级医疗机构中实施ASPs的成本效益。

本研究采用成本效益分析（CEA）方法，基于马尔可夫模型来评估ASPs在三级医疗机构中的实施效果。模型通过模拟时间跨度内的患者状态转移，比较ASPs干预与非干预情景下的成本和健康结果。具体而言，模型模拟了1000名住院患者在每日周期内的状态变化，包括敏感或耐药性感染的发展、ICU入院、康复和死亡等。这些状态转移的概率来源于已发表的文献、本地医院数据以及专家意见。研究的关键结果包括节省的住院和ICU天数、避免的死亡案例以及每获得一个伤残调整生命年（DALY）所对应的增量成本效益比（ICER）。此外，还通过蒙特卡洛模拟进行敏感性分析，以测试研究结果的稳健性。

研究结果显示，实施ASPs后，总护理成本降至629万卢比（约74,998美元），而非实施ASPs的情景下总成本高达2207万卢比（约267,263美元），成本减少了72%。这意味着，ASPs不仅在经济上具有显著优势，还在临床效果上优于非干预情景。具体而言，ASPs减少了677天的普通病房住院时间、187天的ICU住院时间以及865天的总体住院时间，同时避免了4.9例死亡，相当于死亡率减少了5.3%。所有ICER均为负值，表明ASPs在成本效益上不仅节省了费用，还提高了治疗效果。

这些发现强调了在印度三级医疗机构中实施ASPs的经济和临床双重价值。通过减少医院感染（HAIs）的经济负担，ASPs显著降低了住院成本和资源消耗，同时通过减少死亡率和提升康复率改善了患者的临床结果。这表明，ASPs是应对AMR、优化抗菌药物使用的重要策略之一，尤其在资源有限的环境中，其作用更为显著。此外，研究还指出，ASPs的实施有助于提高医疗系统的整体效率，减少不必要的医疗资源浪费，从而为患者提供更高质量的医疗服务。

从伦理角度来看，本研究得到了ESIC医学院和医院伦理委员会的批准（批准号：IEC/2024/1/004），确保了研究的合规性和科学性。在作者贡献方面，Yuvaraj Krishnamoorthy、Salin K. Eliyas、Monica Karunakaran和Jaffar A. Al-Tawfiq参与了研究的设计和构思，而Muneera Parveen和Anaswara Manohar则负责数据的收集。Yuvaraj Krishnamoorthy撰写了论文的初稿，所有作者均参与了论文的审阅和最终批准。在研究的来源和同行评审方面，本研究未受委托，而是经过外部同行评审，以确保研究的独立性和客观性。

本研究的资金支持来自国际传染病学会（ISID）与比尔及梅琳达·盖茨基金会联合颁发的研究能力建设资助，该资助授予Yuvaraj Krishnamoorthy。研究声明中提到，作者之间不存在利益冲突。最后，研究团队对国际传染病学会（ISID）的团队成员表示感谢，感谢他们在项目期间提供的持续支持。

从全球范围来看，AMR问题的严重性不断上升，其对公共卫生和医疗体系的影响日益显著。在许多国家，尤其是在医疗资源有限的地区，抗生素的滥用已成为导致耐药性增加的重要因素。而印度作为一个感染性疾病负担较重的国家，其在抗菌素管理方面的挑战尤为突出。因此，通过研究ASPs在印度三级医疗机构中的实施效果，不仅能够为印度的医疗政策提供科学依据，还能为全球AMR防控策略的制定提供参考。

在实施ASPs的过程中，多学科团队的协作至关重要。医生负责制定治疗方案，药师和微生物学家负责评估药物选择和耐药性风险，而护士则在日常护理中发挥着关键作用。护士的参与不仅限于执行医嘱，还涉及对患者病情的持续监测、及时反馈以及对药物使用过程的管理。这种团队合作模式能够提高ASPs的实施效率，确保抗菌药物的合理使用，从而降低不必要的医疗支出和患者死亡率。

此外，研究还指出，ASPs的实施能够提高医院的运营效率，减少资源浪费。在三级医疗机构中，患者群体复杂，疾病种类多样，这使得医疗资源的分配和使用更加困难。而通过优化抗菌药物的使用，ASPs能够有效减少住院时间，降低医院的运行成本，同时提高治疗质量。这不仅有助于改善患者的临床结果，还能减轻医疗系统的经济压力，使有限的资源得到更合理的利用。

在全球范围内，越来越多的国家开始重视抗菌素管理计划的重要性，并将其作为应对AMR的重要措施之一。然而，在印度等资源有限的国家，如何在有限的预算和资源条件下有效实施ASPs，仍然是一个需要深入研究的问题。因此，本研究通过模拟分析，为印度的医疗体系提供了一种可行的解决方案，同时也为其他类似国家提供了参考。通过将ASPs纳入医疗体系的常规操作，可以有效降低抗生素的滥用，提高抗菌药物的使用效率，从而实现可持续的医疗目标。

综上所述，本研究的结果表明，实施ASPs在印度三级医疗机构中具有显著的经济和临床效益。通过减少不必要的抗生素使用，ASPs不仅能够降低医疗成本，还能减少患者的住院时间，提高康复率，降低死亡率。这些成果为印度的医疗政策提供了科学依据，同时也为全球AMR防控策略的制定提供了参考。未来，随着更多研究的开展和数据的积累，ASPs的实施模式有望进一步优化，以更好地适应不同国家和地区的医疗需求。