儿科重症监护病房中人性化护理的良好实践：一项全国性的德尔菲共识研究

《Intensive and Critical Care Nursing》：Good practices for humanization in pediatric intensive care units: a national Delphi consensus study

　　本研究通过德尔菲法改编并验证成人ICU人性化护理手册至儿科ICU，53名专家经三轮咨询达成共识，形成132项措施并分为基本（65%）、进阶（22%）和卓越（13%）三个层次，为儿童家庭为中心的护理提供结构化框架，支持持续质量改进。

　　在当前全球医疗体系中，以人为本的护理理念正逐步成为提升患者体验和医疗质量的重要目标。这一理念不仅关注患者的生理需求，还强调心理、社会和情感层面的支持，从而推动医疗环境向更加人性化和以家庭为中心的方向发展。在这一背景下，本研究聚焦于将原本为成人重症监护单元（ICU）设计的《成人重症监护单元人性化护理良好实践手册》（HU-CI项目）进行适应和验证，使其适用于儿科重症监护单元（PICU）。这项工作旨在构建一个结构化、可衡量的框架，以支持在儿童重症护理环境中实现更全面的人性化护理，同时促进持续的质量改进。

### 项目背景与意义

《成人重症监护单元人性化护理良好实践手册》自2014年在西班牙启动以来，已成为一个广泛认可的工具，为提升成人重症护理的质量提供了系统化的指导。该手册基于循证医学的原则，将160项推荐实践划分为七个战略领域：开放门政策、沟通、患者福祉、专业人员关怀、重症后综合征（PICS）、临终关怀以及人性化基础设施。这些实践不仅提升了患者的护理质量，还对医护人员的福祉产生了积极影响，同时为医院的外部审核和系统化评估提供了依据。

然而，尽管这一手册在成人重症护理领域取得了显著成效，其应用范围却未能覆盖到儿科重症护理这一特殊领域。儿科重症护理涉及儿童这一特殊群体，他们不仅在生理上与成人存在显著差异，还在心理、情感和社会发展方面表现出独特的特征。此外，儿童的护理往往需要家庭的深度参与，以确保治疗方案的实施符合儿童及其家庭的期望和文化背景。因此，将成人ICU的人性化护理手册直接应用于PICU可能并不完全合适，需要进行适应性调整以满足儿科护理的特殊需求。

本研究正是基于这一背景，旨在通过专家共识的方法，将成人ICU的人性化护理手册转化为适用于PICU的版本。这一转化不仅考虑了儿童的生理和心理发展特点，还特别关注了家庭在护理过程中的角色，以及如何在资源有限的情况下实现护理质量的提升。通过系统化、标准化的实践框架，该手册能够为医护人员提供清晰的指导，帮助他们在日常工作中更好地实施人性化护理措施，同时为医院管理层提供评估和改进护理质量的依据。

### 方法概述

本研究采用了一种方法学研究设计，通过三轮Delphi共识技术对《成人ICU人性化护理良好实践手册》进行适应和验证。Delphi方法是一种广泛应用于临床指南和共识构建的工具，它通过多轮匿名调查和反馈机制，确保专家意见的整合和共识的形成。研究时间跨度为2023年2月至10月，期间共有来自15家西班牙医院的53名专家参与，其中56.6%为护士，28.3%为医生，其余为其他专业人员，如物理治疗师、社会工作者、护理辅助人员、儿童心理学家、心理咨询师和精神指导者等。

研究的第一阶段是问卷设计和初步评估。专家们首先对《成人ICU人性化护理良好实践手册》中的160项实践进行评估，判断其在儿科重症护理环境中的适用性。评估采用0到4的李克特量表，其中0表示“不适用”，4表示“非常有用”。专家们需要对每项实践进行评分，并提出修改建议或新增的实践，以更好地适应儿科护理的特殊需求。在这一阶段，共有47.4%的实践被直接接受，16.9%需要修改，而35.6%则因不适用或不相关而被剔除。同时，专家们还提出了30项新的实践，这些新实践在后续阶段中得到了进一步的验证和分类。

第二阶段的重点是验证修改后的实践和新增的建议。专家们对第一阶段提出的27项修改建议和30项新实践进行评估，确认其适用性和相关性。结果显示，96.3%的修改建议得到了接受，而所有新增的实践均获得了100%的共识。这表明专家们普遍认同这些修改和新增实践对于提升儿科重症护理质量的重要性。

第三阶段的任务是对所有被接受的实践进行分类，划分为基础、进阶和卓越三个级别。分类的标准是至少75%的专家达成共识。最终，共有132项实践被纳入手册，其中65%被归类为基础级别，22%为进阶级别，13%为卓越级别。这种分类方法为不同资源和能力水平的医院提供了灵活的实施路径，确保所有单位都能根据自身条件选择合适的实践进行推广。

### 研究结果与分析

研究的参与度和响应率是衡量研究质量的重要指标。在第一轮中，共有57名专家参与，第二轮中56人完成问卷，第三轮中53人参与，整体保留率高达93%，非响应率仅为7%。这一高保留率表明，专家们对研究的参与度较高，且对研究目标和方法的理解较为一致。

在专业构成方面，参与研究的专家中，女性占79.2%，男性占20.8%。这一性别比例反映了西班牙儿科重症护理领域中女性的主导地位。从专业背景来看，护士占56.6%，医生占28.3%，其他专业人员占15.1%。这种多元化的专业构成有助于从不同角度审视人性化护理的各个方面，确保手册的全面性和实用性。

在经验方面，94.4%的专家在儿科重症护理领域有实际经验，其中34%有15年以上的经验。这表明参与研究的专家在儿科重症护理领域具有较高的专业水平和丰富的实践经验。然而，在儿科临终关怀方面，只有45.3%的专家有相关经验，且仅有1.8%有15年以上的经验。这一差异可能反映了儿科临终关怀在实际医疗实践中仍存在一定的挑战和不足。

在知识水平方面，67.9%的专家认为自己在管理危重儿童方面具有较高的知识水平，而20.8%认为自己在儿科临终关怀方面具有较高的知识水平，52.8%则认为自己的知识水平处于中等。这一结果表明，尽管大多数专家在儿科重症护理方面具备一定的知识和经验，但在某些特定领域，如儿科临终关怀，仍存在知识差距。因此，手册的制定和推广需要考虑这些知识差异，并提供相应的培训和支持。

### 临床实践的意义

本研究的结果为儿科重症护理单元（PICU）的医护人员提供了一个结构化、可衡量的框架，帮助他们更好地实施人性化护理措施。手册中的132项实践被分为基础、进阶和卓越三个级别，分别对应不同的实施要求和资源条件。基础级别的实践是所有单位必须实施的核心内容，而进阶和卓越级别的实践则适用于资源更充足的单位，以实现更深层次的人性化护理。

在临床实践中，护理人员在家庭参与、沟通和舒适措施的实施中扮演着关键角色。他们不仅需要与患者和家属进行有效的沟通，还需要在日常工作中协调各方资源，确保患者和家属的需求得到满足。同时，手册中的分类体系为医院管理层提供了评估和改进护理质量的依据，使他们能够根据自身的资源和条件，制定相应的实施计划。

此外，手册的制定还考虑了儿科重症护理的特殊性，包括儿童的发展阶段、心理需求以及家庭在护理过程中的重要性。通过将成人ICU的实践进行适应性调整，手册能够更贴切地反映儿科护理的实际需求，从而提升护理质量和患者满意度。同时，手册的结构化和标准化特性使其能够作为评估和改进护理质量的工具，为医院的外部审核和内部质量控制提供支持。

### 研究的局限性

尽管本研究取得了显著成果，但仍存在一些局限性。首先，研究仅在西班牙的15家医院中进行，因此其结果可能无法完全推广到其他国家或地区。其次，专家的参与虽然具有较高的专业性和代表性，但可能存在一定的个体偏见，因为每位专家的背景和经验不同，可能会影响他们对实践的评价。此外，研究过程中未涉及家属的直接参与，这可能会影响手册的适用性和接受度。尽管这一决定是出于伦理考虑，但未来的研究可以考虑在后续阶段中引入家属的意见，以进一步增强手册的实用性和适用性。

### 结论与展望

本研究成功地将《成人ICU人性化护理良好实践手册》适应和验证为适用于儿科重症监护单元的版本，为提升儿科重症护理质量提供了结构化、可衡量的框架。通过三轮Delphi方法，专家们在不同阶段对实践进行了评估、修改和分类，最终形成了132项被广泛接受的实践。这些实践不仅涵盖了儿童、家庭和医护人员的需求，还为不同资源和能力水平的医院提供了灵活的实施路径。

未来的研究需要进一步验证该手册在实际临床场景中的应用效果，以评估其对护理质量和患者满意度的实际影响。此外，手册的推广和应用还需要考虑不同国家和地区的文化和医疗环境差异，通过翻译和本地化调整，使其能够更广泛地应用于全球范围内的儿科重症护理。同时，医院管理层和医护人员的培训和支持也是确保手册成功实施的重要因素，只有通过系统的培训和持续的质量改进，才能真正实现人性化护理的目标。