气道压力释放通气作为机械通气儿童限制性肺疾病的肺复张策略

《Frontiers in Pediatrics》：Airway pressure release ventilation as a recruitment maneuver in mechanically ventilated children with restrictive lung disease

　　空气压力释放通气（APRV）可有效改善儿童限制性肺疾病（RLD）患者肺表面面积和氧合，尤其在肥胖组（BMI 44.85）中PaO2/FiO2提升显著（193mmHg，p=0.033）。研究证实APRV对神经肌肉型和肥胖型RLD患儿安全有效，可减少肺不张并改善氧合，但需更多前瞻性研究制定规范方案。

　　在儿童中，限制性肺疾病（Restrictive Lung Disease, RLD）是一种较为常见的临床状况，其特点是肺部扩张受限，导致通气功能下降，进而可能引发急性加重的呼吸衰竭，需要进行有创机械通气。这种疾病的病因多样，包括肺部本身的病变（如间质性肺疾病）以及胸廓运动受限（如神经肌肉疾病、肥胖等）。由于RLD患者的肺部结构和功能存在固有的限制，当合并急性呼吸道感染时，更容易出现低氧血症和高碳酸血症，进而需要转入有创通气。然而，目前在针对这类患者的机械通气模式选择上，尚缺乏明确的指导原则，尤其是在如何有效改善肺部塌陷和通气功能方面，仍然存在争议。

在这一背景下，空气道压力释放通气（Airway Pressure Release Ventilation, APRV）作为一种新型的通气模式，因其能够维持较高的平均气道压力，从而实现肺部单位的再扩张，减少肺泡塌陷，改善气体交换功能，逐渐被广泛应用于成人重症监护领域。在儿童群体中，APRV的应用仍处于探索阶段，尤其在RLD患者中的作用尚未得到充分验证。本研究旨在探讨APRV在儿童RLD患者中作为肺部再扩张手段的有效性和安全性，为临床提供新的参考依据。

本研究是一项回顾性病例系列研究，涵盖2013年至2024年间，某28张床位的儿科重症监护病房（PICU）中接受有创机械通气的RLD患者。纳入标准包括：年龄在0至18岁之间，诊断为RLD（包括神经肌肉疾病、肥胖、脊柱侧弯或脊柱后凸等），且因急性或急性加重的呼吸衰竭需要接受有创通气至少48小时，其中至少24小时使用APRV。排除标准为诊断为急性呼吸窘迫综合征（PARDS）的患者。最终共有18例患者符合纳入标准，其中神经肌肉疾病患者14例，肥胖患者4例。

研究结果显示，APRV在改善肺部塌陷和增加肺部表面积方面具有显著效果。在开始使用APRV后的12至24小时内，所有患者的肺部塌陷百分比均显著下降，平均减少约14%（95%置信区间为4%至24%），且这一改善在48小时后仍持续存在。同时，肺部表面积在APRV使用后的12至24小时内显著增加，神经肌肉疾病组平均增加7,600平方毫米（95%置信区间为4,000至11,000平方毫米），肥胖组则平均增加15,000平方毫米（95%置信区间为3,000至27,000平方毫米）。这些数据表明，APRV在改善肺部塌陷和扩大肺部容量方面具有显著优势，特别是在肥胖患者中，效果更为明显。

在氧合方面，APRV同样表现出积极影响。PaO2（动脉血氧分压）在APRV使用后的12至24小时内显著升高，平均增加63毫米汞柱（95%置信区间为12.5至114毫米汞柱），且在48小时后仍保持较高的氧合水平。此外，PaO2/FiO2比值（P/F比值）也有所改善，特别是在肥胖患者中，P/F比值在APRV使用后的12至24小时内显著提高，平均增加193毫米汞柱（95%置信区间为17至340毫米汞柱）。这些结果提示APRV不仅能够改善肺部塌陷，还能有效提升氧合能力，从而改善气体交换。

然而，研究也发现了一些值得关注的问题。尽管APRV在改善氧合方面表现出色，但其对肺部通气功能的影响并不显著。在APRV使用过程中，PaCO2（动脉血二氧化碳分压）的变化并未达到统计学意义，说明该模式在维持通气功能方面具有一定的优势，不会显著加重二氧化碳潴留。这一发现对于临床应用具有重要意义，因为APRV有时被质疑为一种通气效率较低的模式，但本研究显示其在改善肺部塌陷和氧合方面效果显著，同时不会导致通气功能的恶化。

此外，研究还探讨了APRV在不同病因的RLD患者中的应用效果。神经肌肉疾病患者和肥胖患者在APRV使用后的肺部塌陷改善和氧合提升方面均表现出良好的反应，但肥胖患者的肺部表面积增加更为显著。这可能与肥胖患者胸廓结构和肺部容量的特点有关，其肺部塌陷程度较高，APRV能够更有效地恢复肺部功能。同时，神经肌肉疾病患者由于存在肌肉无力和胸廓活动受限，使用APRV后肺部塌陷的改善也较为明显，尤其是在接受神经肌肉阻断药物和俯卧位通气的患者中，APRV的辅助作用更为突出。

在安全性方面，APRV在本研究中被证明是安全且耐受性良好的。尽管部分患者在APRV使用过程中出现了并发症，如气胸和临床显著的低血压，但这些并发症的发生率较低，且未对整体治疗效果产生重大影响。特别是对于接受神经肌肉阻断药物的患者，APRV的应用并未导致额外的不良反应，说明该模式在处理复杂病情时具有较高的适应性。

研究还指出了其局限性。由于本研究为回顾性分析，因此无法对所有患者的通气参数进行标准化管理，这可能导致结果的偏差。此外，APRV的使用决策由临床医生根据具体情况决定，缺乏统一的临床指南或操作规范，这在一定程度上限制了研究的可推广性。同时，研究中存在多种干预措施，如俯卧位通气和支气管镜检查，这些因素可能对结果产生干扰，影响对APRV单独效果的评估。因此，未来需要开展更大规模、更具前瞻性的研究，以进一步验证APRV在儿童RLD患者中的应用价值，并制定相应的临床操作指南。

总体而言，APRV在改善儿童RLD患者的肺部塌陷和氧合方面展现出良好的效果。对于那些因肺部塌陷而难以脱离机械通气的患者，APRV可以作为一种有效的肺部再扩张手段。尽管研究结果表明APRV在临床应用中是安全的，但为了更好地指导临床实践，还需要进一步的高质量前瞻性研究来明确其最佳使用策略和适应症。未来的研究可以考虑建立标准化的APRV操作流程，以提高其在不同病因和病情下的应用效果，并减少潜在的并发症风险。此外，针对不同年龄段和不同病因的RLD患者，开展个体化的APRV参数设置研究，也有助于优化治疗方案，提高患者的康复率和生活质量。