小脑卒中幕下颅内压监测技术的创新应用与预后评估模型构建

　　【推荐语】为解决幕上颅内压(ICP)监测评估后颅窝病变的局限性，研究人员开展小脑卒中幕下ICP监测的前瞻性多中心研究。结果证实幕下ICP显著高于幕上（11.9 vs 8.8 mmHg, P<0.001），且与不良预后显著相关（13.1 vs 9.5 mmHg, P=0.042）。创新性提出AIICS评分（年龄+4×幕下ICP），其截断值115可预测不良预后（AUC=0.89），为后颅窝病变的精准监护提供新范式。

　　

在神经重症监护领域，颅内压（ICP）监测始终是管理创伤性脑损伤、卒中和其他急性神经系统疾病的基石。当前国际脑创伤基金会指南虽对ICP监测和颅内高压管理提出详细建议，却未针对病变部位提供解剖学特异性指导。尽管幕上ICP测量仍是多数机构的护理标准，但后颅窝病理具有独特的病理生理学特点，使得幕下ICP评估的临床意义始终未能明确。

越来越多的证据开始挑战ICP动态均匀的传统认知。近期一项纳入动物和临床研究的荟萃分析显示，幕上与幕下ICP测量存在显著差异，且压力梯度与病变拓扑结构直接相关。这些发现在Petr等人的后颅窝病变观察性研究中得到证实，该研究识别出幕上与幕下腔室之间存在具有临床意义的经幕压力差。这种梯度可能对治疗决策产生关键影响，特别是在占位性小脑病变中，传统幕上ICP监测可能低估真实的幕下压力。

基于这些解剖学见解和前瞻性数据的缺乏，德国罗斯托克大学医学中心神经外科的Sae-Yeon Won教授团队开展了这项多中心研究，旨在：量化小脑卒中患者幕上-幕下压力梯度的幅度和时间特征；评估幕下ICP监测的技术可行性和安全性；确定幕下ICP参数是否比传统幕上测量提供更优的预后价值。

研究人员在2021年至2024年间，于德国三家三级神经血管中心开展前瞻性队列研究，连续纳入35例需要手术减压和脑室外引流（EVD）的小脑卒中患者。所有参与者术后均接受为期7天的同步幕上和幕下ICP监测。功能结局在出院时和6个月随访（FU）时采用改良Rankin量表（mRS）评估。

关键技术方法包括：对需要手术减压的小脑卒中患者实施同步双腔室ICP监测；使用Spiegelberg的3 PN传感器进行幕下压力监测；通过多中心前瞻性设计收集连续病例；采用逻辑回归和混合效应模型分析压力参数的预测价值；基于年龄和幕下ICP值构建AIICS预后评分系统。

研究结果

主要结局指标：持续ICP监测共获得3015小时的幕上记录和3022小时的幕下记录（平均每位患者86.1和86.3小时）。比较分析显示，幕下腔室的平均ICP值显著高于幕上腔室（11.9 mmHg [95% CI 10.5-13.3] vs. 8.8 mmHg [95% CI 7.4-10.1], P<0.001）。

功能结局与ICP关联：出院时51.4%患者（n=18）功能状态不良（mRS 3-6），院内死亡率25%（n=9）。6个月随访时，不良结局患者显示显著更高的平均幕下ICP值（13.1±3.8 mmHg vs. 9.5±1.2 mmHg, P=0.042），而幕上ICP测量则无显著关联（10.5±4.0 mmHg vs. 6.7±2.6 mmHg; P=0.089）。

预后预测模型：多变量逻辑回归分析确定平均幕下ICP是不良结局的最强独立预测因子。研究人员开发了AIICS（年龄/幕下ICP/小脑卒中）评分系统，计算公式为患者年龄（岁）加四倍平均幕下ICP（mmHg）。该评分对出院和随访时的不良结局均具强大预测价值（P<0.001和P=0.001），ROC分析确定115为预测不良结局的最佳截断值（P=0.001）。

讨论与结论

本研究证实了直接幕下ICP监测在小脑卒中患者中的技术可行性和安全性，未观察到显著手术相关并发症。数据一致显示幕下腔室平均ICP值高于同步幕上测量，确立了具有临床意义的经幕压力梯度存在。更重要的是，升高的幕下ICP值与不良功能结局显著相关，表明这种监测方式为管理后颅窝病理提供了关键病理生理学见解。

传统的Monro-Kellie学说将颅内空间概念化为单一封闭系统，维持脑组织、脑脊液和血容量之间的平衡，但无法解释本研究和近期研究中证明的区室化压力梯度。当前国际脑创伤基金会指南建议对幕上ICP超过22 mmHg进行干预，但最新证据表明这个阈值可能需要向下调整至18 mmHg（针对老年患者、女性或入院GCS评分较低的患者）。众多影响ICP的变量限制了个单一阈值的普适性，且从幕上测量推导的阈值能否外推至后颅窝病变值得怀疑。

AIICS评分在几种高风险临床场景中具有为关键决策提供信息的潜力。在神经重症监护室，AIICS评分升高可作为升级治疗的客观触发因素，例如在不可逆损伤发生前启动进阶医疗或进行手术干预以缓解幕下高压。尽管本研究的一个局限性是ICP监测在术后进行，但术前进行幕下监测可为确定干预最佳时机提供宝贵数据。此外，在资源有限环境或大规模伤亡事件中，该评分可作为重症监护室的分诊工具，帮助识别后颅窝病变中失代偿风险最高的患者，优先为其提供更高级别的护理。

技术安全性方面，尽管始终存在后颅窝区域探针放置过程中损伤关键结构的担忧，但本研究为支持该程序安全性的不断增长的证据增添了新内容。减压手术中的直接可视化操作和使用Vanaclocha等人描述的解剖安全区（横窦尾侧2 cm和乳突尖后侧2 cm）的图像引导钻孔放置似乎都是可行技术。

研究存在若干局限性：仅可获得术后幕上和幕下ICP监测数据（手术减压后）。术前“基线”ICP监测可能显示与术后值不同的压力梯度，这对理解“非手术”患者的病理生理学尤为重要。此外，本研究纳入患者数量（n=35）不多，需要在更大系列研究中扩展。其次，ICP记录的每小时频率可能遗漏瞬态峰值，潜在限制了准确捕捉幕上与幕下压力关系的实时动态。第三，观察到的压力差异理论上可能依赖于更高脑脊液柱的静水效应。然而，Petr等人在双ICP试验中调查了静水影响，发现经幕压力梯度与探针间垂直距离无显著相关性。最后，作为观察性研究，神经重症管理仅基于幕上ICP值，因目前尚无幕下ICP管理指南。

本研究结果确立了幕下ICP监测作为管理小脑卒中的安全且具有临床信息价值的工具。所证明的幕下压力升高与较差结局间的关联，加上AIICS评分的预测效用，强调了对区室特异性治疗范式的需求。未来随机对照试验应评估以幕下ICP阈值为指导的治疗是否能改善后颅窝病变患者的功能结局。

该研究发表于《Neurocritical Care》杂志，为后颅窝病变的精准监护提供了重要理论与实践依据，推动了位置特异性ICP管理范式的演进。