综述：经导管主动脉瓣植入期间持续与中断抗凝治疗的有效性和安全性：一项系统评价和荟萃分析

　　本综述系统评价了TAVI（经导管主动脉瓣植入）围手术期持续与中断口服抗凝治疗的疗效与安全性。分析表明，持续抗凝可显著降低卒中风险（OR:0.61;95%CI:0.39-0.94;p=0.03）且不增加大出血（Major Bleeding）、主要血管并发症或心肌梗死（MI）风险，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

背景

经导管主动脉瓣植入（TAVI）已成为治疗严重症状性主动脉瓣狭窄的重要方法。约三分之一的TAVI患者因合并心房颤动等疾病需长期口服抗凝治疗。然而，TAVI手术本身存在脑栓塞和大出血风险，例如术中脱落的主动脉 debris、血栓形成或钙化物质可能导致显性或隐性卒中，而大孔径动脉穿刺、血管脆弱性或抗凝相关出血则可能引发血管并发症。因此，在长期抗凝治疗的TAVI患者中，如何平衡围手术期血栓栓塞和出血风险成为临床实践中的关键难题。

方法

本研究遵循 Cochrane 协作网和 PRISMA（系统评价与 meta分析优先报告条目）指南，系统检索了 PubMed、Embase 和 Cochrane Central 等数据库，涵盖从建库至 2024 年 12 月的相关文献。纳入标准包括：随机对照试验（RCT）或非随机观察性研究；比较TAVI围手术期持续与中断抗凝治疗；患者有长期抗凝指征；至少报告一项临床结局。排除无对照组或两组均持续抗凝的研究。最终纳入 4 项研究（1 项 RCT 和 3 项观察性研究），共 3144 例患者，其中持续抗凝组 1500 例（47.7%）。主要结局包括卒中、心血管死亡、大出血、主要血管并发症和复合结局。采用随机效应模型计算比值比（OR）及 95% 置信区间（CI），统计学显著性设定为 p<0.05。

结果

复合结局（包括死亡、卒中、大出血等）发生率在持续组与中断组间无显著差异（13.5% vs. 15.6%; OR:0.84;95%CI:0.64-1.10;p=0.19）。大出血（OR:0.98;95%CI:0.57-1.68;p=0.95）、主要血管并发症（OR:0.93;95%CI:0.72-1.20;p=0.60）和心肌梗死（MI）（OR:0.60;95%CI:0.20-1.77;p=0.36）风险亦无统计学差异。然而，持续抗凝组卒中发生率显著较低（2.2% vs. 3.6%; OR:0.61;95%CI:0.39-0.94;p=0.03）。输血需求（OR:0.86;95%CI:0.42-1.77;p=0.68）、心血管死亡率（1.64% vs. 1.63%; OR:0.50;95%CI:0.12-2.17;p=0.36）和短暂性脑缺血发作（TIA）（OR:1.45;95%CI:0.67-3.16;p=0.35）均无组间差异。亚组分析显示，观察性研究中复合结局更倾向于持续抗凝（OR:0.73;95%CI:0.58-0.93;p=0.01），但 RCT 数据未显示显著差异。敏感性分析证实了结果的稳健性，除卒中结局在排除 Brinkert 2021 研究后失去显著性外，其他结局均保持稳定。

讨论

本 meta分析发现，TAVI围手术期持续抗凝可降低卒中风险而不增加大出血或其他主要不良事件风险，这与既往研究一致。卒中机制可能涉及主动脉瓣碎裂、动脉粥样物质脱落或内皮损伤后血栓形成，而持续抗凝可能通过抑制血栓形成提供脑保护。值得注意的是，栓塞保护装置的使用率两组间无差异，且闭合装置失败和输血需求相似，提示技术进步（如动脉闭合装置改进和免常规鱼精蛋白使用）可能有助于控制出血风险。

在抗凝药物类型方面，直接口服抗凝药（DOACs）相较于维生素K拮抗剂（VKAs）可能更具优势，因其治疗窗更窄、药物相互作用更少且出血风险较低，但本研究未足够效力进行亚组验证。此外，尽管持续抗凝显示卒中获益，但并未降低全因死亡率或心血管死亡率，这可能与样本量不足或随访时间较短有关。

局限性

本研究主要纳入观察性数据，存在残余混杂和选择偏倚可能；部分结局（如心肌梗死和闭合装置失败）事件数少且置信区间宽，需谨慎解读；抗凝药物类型（VKAs vs. DOACs）、手术技术和栓塞保护策略的差异可能引入临床异质性；纳入研究多来自欧洲，限制结果普适性；未进行发表偏倚评估。

结论与临床意义

对于需长期抗凝的TAVI患者，围手术期持续抗凝可降低卒中风险且不增加大出血风险，可能成为更优策略。但鉴于当前证据主要基于观察性数据，结论仍需大规模随机对照试验验证。临床决策应结合患者个体特征、手术风险和抗凝药物类型，并期待更多地理多样性数据以指导全球实践。