埃塞俄比亚HFrEF患者指南指导药物治疗的实施现状及影响因素分析

　　本研究针对埃塞俄比亚HFrEF患者GDMT实施不足的问题，评估了RASI、β-阻滞剂和MRA的处方模式及达标剂量情况。结果显示，尽管基础药物处方率高(98.1%/96.8%/70.5%)，但达标剂量率极低(30.8%/1.3%/67.3%)，仅1.3%患者实现三联疗法达标，且ARNI/SGLT2i使用率为零。研究揭示了医疗资源可及性、成本及临床因素对GDMT优化的显著影响，为资源有限地区心衰管理策略改进提供了关键证据。

　　

在全球范围内，心力衰竭（Heart Failure, HF）始终是导致死亡和残疾的主要原因之一，其中射血分数降低的心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）尤为突出。尽管国际权威指南，如美国心脏协会/美国心脏病学会/心力衰竭协会（AHA/ACC/HFSA）和欧洲心脏病学会（ESC）的指南，已经明确推荐了以“四基石”疗法（包括ARNI/ACEI/ARB、β-阻滞剂、MRA和SGLT2i）为核心的指南指导药物治疗（Guideline-Directed Medical Therapy, GDMT），并被证实能显著降低患者死亡率，但在现实世界中，尤其是在医疗资源有限的低收入和中等收入国家，GDMT的全面实施面临着巨大挑战。埃塞俄比亚便是这样一个典型的例子，其心衰管理面临着药物可及性、成本以及医疗系统能力等多重障碍。为了解埃塞俄比亚HFrEF患者GDMT的实施现状及其影响因素，Firaol Wassie Bekele等研究人员在阿斯ella转诊教学医院开展了一项横断面研究，其结果发表于《BMC Cardiovascular Disorders》期刊。

研究人员主要采用了医院为基础的横断面研究方法，对2023年10月至12月期间在阿斯ella转诊教学医院心脏专科门诊规律随访的156名符合入选标准的HFrEF（LVEF≤40%）成年患者进行了调查。数据通过结构化访谈和病历回顾收集，并使用SPSS软件进行统计分析，重点评估了GDMT药物的处方率、达标剂量率，并采用多变量逻辑回归分析了与达标剂量相关的临床因素。

结果

社会人口学特征

研究共纳入156名患者，平均年龄为63.4±6.5岁，女性占50.6%。大多数患者（68.6%）居住在农村地区，53.2%为农民，89.7%拥有健康保险。这表明研究人群代表了埃塞俄比亚典型的医疗资源获取相对困难的农村及低收入群体。

临床与实验室特征

缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease, IHD）是HFrEF最主要的病因，占89.7%。患者自诊断心衰以来的平均时间为21.83±27.61个月。超过一半（59.6%）的患者有因心衰住院的病史。在功能状态方面，60.3%的患者为纽约心脏病协会（NYHA）心功能I级，但值得注意的是，48.7%的患者左心室射血分数（LVEF）严重降低（≤30%），这提示即使症状稳定的患者也可能存在较高的远期风险。大多数患者（82.1%）血清钾水平正常，9%存在血清肌酐升高。

药物处方模式

基础GDMT药物的处方率很高：肾素-血管紧张素系统抑制剂（Renin-Angiotensin System Inhibitors, RASI，包括ACEI和ARB）为98.1%，β-阻滞剂（Beta-Blockers, BB）为96.8%，盐皮质激素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRA）为70.5%。然而，达到指南推荐目标剂量的患者比例却非常低：RASI为30.8%，β-阻滞剂仅为1.3%，MRA为67.3%。更令人担忧的是，仅有1.3%的患者同时使用了RASI、β-阻滞剂和MRA三种药物且均达到目标剂量。而指南推荐的现代药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor, ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（Sodium-Glucose Co-transporter 2 Inhibitors, SGLT2i）在本次研究队列中的使用率为零。主要原因被归结为药物不可及（未纳入国家基本药物目录）和成本过高（93.6%的患者无法负担）。

与GDMT达标剂量相关的因素

多变量分析揭示了一些与特定药物达标剂量相关的临床因素。基线心动过缓（心率<60次/分）和合并糖尿病与实现RASI目标剂量显著相关（调整后比值比[AOR]分别为13.7和4.5）。这表明，对于心率偏慢的患者，医生可能更倾向于积极滴定不直接影响心率的RASI；而对于糖尿病患者，RASI的肾脏保护作用可能促使医生更努力地达到目标剂量。相反，没有心衰住院史的患者实现MRA目标剂量的可能性更低（AOR=0.4）。此外，不合并高血压也与较低的MRA目标剂量达标率相关（AOR=0.37）。这可能反映了临床实践中，对于病情相对稳定、未曾因心衰急性加重住院的患者，医生进行药物强化的紧迫感和积极性可能有所降低。

讨论与结论

本研究清晰地揭示了在埃塞俄比亚这样的资源有限 setting 下，HFrEF的GDMT优化存在显著差距。虽然基础药物的可获得性和处方率令人鼓舞，反映了临床医生对GDMT原则的认知，但目标剂量的实现率极低，且完全缺乏ARNI和SGLT2i这两类已被证实能带来显著生存获益的现代药物。这种“知易行难”的局面是患者因素（如经济负担）、治疗因素（如副作用顾虑）和医疗系统因素（如药物供应链、专科随访能力不足）共同作用的结果。

研究的发现具有重要的政策启示。首先，迫切需要将ARNI和SGLT2i纳入埃塞俄比亚的国家标准治疗指南和基本药物目录，并通过政策干预降低其成本。其次，需要建立结构化的药物滴定流程（如由护士或药师主导的诊所），加强对非心脏病专科医生的培训，以克服临床实践中对药物加量的迟疑。最后，优化医疗资源的配置，确保基础GDMT药物的稳定供应，对于改善患者预后至关重要。

总之，Bekele等人的研究为理解撒哈拉以南非洲地区心衰管理的现实挑战提供了宝贵的真实世界数据。它不仅指出了埃塞俄比亚HFrEF治疗与全球标准之间的巨大鸿沟，也明确了未来改进的关键方向。推动指南指导药物治疗在资源有限环境的真正落地，需要政府、医疗系统和临床医生等多方的共同努力，从而最终改善心力衰竭患者的生存质量和预后。