基于健康信念模型的马来西亚老年人群肺炎球菌疫苗接种意愿影响因素研究

《Human and Ecological Risk Assessment: An International Journal》：Factors associated with willingness to accept pneumococcal vaccine based on the Health Belief Model among the elderly (≥60?years) living in Klang Valley, Malaysia

　　本研究基于健康信念模型（HBM），通过对马来西亚巴生谷地区402名≥60岁老年人的横断面调查，揭示了肺炎球菌疫苗接种覆盖率低（29%）与接种意愿中等（平均得分8.20）的现状。多元线性回归分析表明，感知疾病严重性、行动线索（如医疗建议）、对医疗系统和疫苗的信任度与接种意愿呈正相关，而感知障碍则呈负相关。研究结果为通过健康教育（强调疾病严重性和疫苗安全性）和医疗系统干预（如提供接种提示）提升老年人群疫苗接种率提供了关键依据。

　　

背景

肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）携带通常无症状，但可引发中耳炎、鼻窦炎和肺炎等一系列感染。该菌是导致儿童和成人发病和死亡的主要原因，而年龄≥60岁的老年人因免疫力衰退面临更高风险。肺炎球菌疫苗接种能有效降低老年人群侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）的发生率。马来西亚肺炎负担及死亡率较高，其中肺炎球菌疾病是主要病因，位列第三大死因。尽管肺炎球菌疫苗已于2020年纳入国家免疫规划（NIP）用于儿童，但成人疫苗接种仅在私立医疗机构提供。经济学评估表明，成人肺炎球菌疫苗接种可减轻疾病负担并节省医疗成本。然而，马来西亚目前尚无针对成人和老年人群的全国性疫苗接种计划。马来西亚传染病与化疗学会（MSIDC）建议朝觐者、患有合并症的成人以及60岁及以上老年人接种两剂肺炎球菌疫苗，并遵循13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）的接种时序指南。

目前，肺炎球菌监测研究主要集中于通过实验室方法进行血清型流行率调查，对老年人群的关注不足。鉴于肺炎球菌疫苗接种可降低老年人发病率和死亡率，监测老年人群的疫苗覆盖率以及其接种意愿至关重要。虽然许多高收入国家（HICs）报告肺炎球菌疫苗 uptake 率较高且达到理想覆盖水平，但在中国和香港等地区，接种率仍相对较低。高收入国家的研究还报告了影响老年人接种肺炎球菌疫苗的背景、个人、社会群体、疫苗相关和接种特异性决定因素。疫苗成本、对肺炎球菌疾病的了解及其严重性认知、既往接种经验以及对副作用的担忧也被报道与疫苗 uptake 相关。考虑到疫苗接受度受文化和背景因素影响，高收入国家的发现可能不直接适用于马来西亚情境。因此，利用健康信念模型（HBM）这一成熟理论框架至关重要，该模型包含感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍和行动线索等关键构念，有助于深入理解马来西亚老年人群的健康相关行为及影响肺炎球菌疫苗 uptake 的因素。

利用HBM模型了解影响肺炎球菌疫苗 uptake 的因素（促进因素）和障碍，有助于制定提高疫苗 uptake 的策略。这项研究非常及时和必要，特别是在COVID-19大流行后全球疫苗犹豫加剧的背景下，这重塑了公众对疫苗接种计划的信任。研究表明，接触错误信息、风险感知和对政府机构的信心在大流行期间和之后显著影响了疫苗态度。迄今为止，马来西亚尚无关于老年人群肺炎球菌疫苗接种率的公开数据，也没有研究专门使用HBM方法调查疫苗接受度。此外，缺乏监测老年人肺炎球菌疫苗 uptake 的系统，难以评估疫苗覆盖率、其效力及影响接种意愿的因素。因此，本研究旨在调查马来西亚老年人（≥60岁）的肺炎球菌疫苗覆盖率和接种意愿。

方法

研究设计、地点与参与者

一项横断面、基于社区的访谈员主导的调查在巴生谷进行，该地区包括吉隆坡和布城的联邦直辖区以及雪兰莪州。巴生谷主要是城市地区，总人口880万，其中估计有554,808名老年人。由于资源有限，我们选择调查在社会福利部（DSW）注册并积极参与乐龄活动中心（PAWE）活动的老年人。DSW在妇女、家庭及社区发展部下管理PAWE。所有60岁及以上的马来西亚公民，居住在巴生谷且在PAWE注册者均有资格参与。那些存在影响认知清晰度和决策能力的心理障碍者被视为不符合资格。

样本量与抽样

使用Yamane公式[n = N/(1 + Ne²)]计算样本量，其中n为样本量，N为总体大小，e为边际误差。对于N=554,808，95%置信限和允许误差0.05，本研究所需的最低受访者数量确定为400人。由于资源有限，我们有目的地选择了巴生谷的PAWE。通过简单随机抽样，从巴生谷的29个PAWE中选取了14个。

问卷设计

访谈问卷改编自先前研究，包含A至F六个部分。A部分涵盖年龄、性别、种族、婚姻状况、教育水平、月总收入等基本人口统计学信息。B部分收集医疗史、合并症、自我感知健康状况、肺炎球菌疫苗接种状况和吸烟行为等信息。C部分评估受访者对肺炎球菌疾病的自我报告知识。D部分评估HBM的五个理论构念，包括感知易感性（2个条目）、感知严重性（4个条目）、感知益处（3个条目）、感知障碍（11个条目）和行动线索（4个条目），共24个条目。E部分评估受访者对医疗服务和肺炎球菌疫苗的感知信任度，分别包含3个和4个调查条目。F部分使用3个条目评估受访者接受肺炎球菌疫苗的意愿。D、E、F部分的所有选项均采用4点李克特量表测量：1-非常不同意，2-不同意，3-同意，4-非常同意。未使用反向计分。每个构念的总分是该构念下所有条目得分的总和。在针对40名受访者的预研究中，HBM构念、信任医疗和信任疫苗组件以及接种意愿量表的Cronbach's alpha值均≥0.8，表明内部一致性良好。

变量

接受肺炎球菌疫苗接种的意愿（作为得分）是因变量。该得分是三个条目在四点李克特量表（非常不同意=1到非常同意=4）上回答的总和。这三个条目涉及为自己接种的意愿、鼓励家人朋友接种的意愿以及如果政府启动接种计划的承诺意愿。自变量包括社会人口学变量、HBM模型各领域、对医疗的信任和对疫苗的信任。HBM各领域、信任医疗和信任疫苗的得分是各自条目得分的总和。每个构念内较高的总分表示对测量变量的同意程度较高。人口统计学变量包括年龄、性别、教育程度、工作状况、婚姻状况（分组为已婚/有伴侣和单身/无伴侣）、自评健康状况、是否存在合并症以及对肺炎球菌疾病的认知。

程序

在2024年8月至12月期间，由第一作者（母语为马来语）在PAWE的每周活动期间，通过纸质或设备辅助的在线Google Forms进行面对面调查。获得了每位参与者的同意。受访者花费10-15分钟完成问卷。对于不识字的受访者，由第一作者进行访谈并记录其回答。应用脚本化回答和积极倾听实践以最小化访谈员偏倚。在出现语言障碍时，代理（即抽样现场陪同的亲属）充当调解人；然而，大多数受访者能够理解并独立完成问卷，无需此类协助。

分析策略

所有数据输入准备好的Google Forms，然后下载到SPSS version 26中。进行描述性分析，呈现均值、标准差和频率分布。进行简单线性回归以检验意愿得分与人口统计学、健康相关因素、HBM领域和信任因素之间的独立关联。在简单线性回归分析中显示统计学显著性（p ≤ .05）的因素被纳入多元线性回归分析，以在控制人口统计学和健康相关因素等混杂因素后，识别与接受肺炎球菌疫苗意愿相关的因素。估计了未调整和调整后的β系数及其95%置信区间。p值 < .05被认为具有统计学显著性。

结果

调查回应与受访者人口统计学特征

在排除5份不完整回复和3份未提交的问卷后，最终保留了402份有效回复（回应率98%）进行分析。受访者平均年龄为66.4岁（SD = 5.6，范围60-96岁），310人（77.1%）为女性，314人（78.1%）为马来族，其次是华裔（66人，16.4%）；222人（55.2%）有伴侣；214人（53.2%）受教育程度至中学水平，仅30人（7.5%）目前在职。183名（45.5%）受访者的月收入在500至3000林吉特之间。

健康状况与肺炎球菌疫苗接种

大多数受访者（71.9%）自评健康状况为"良好"，但75.4%的人至少患有一种慢性病，如高血压（56.2%）、糖尿病（35.3%）和高胆固醇血症（22.6%）等。仅119名受访者（29.6%）接种过至少一剂肺炎球菌疫苗。其中，111名穆斯林受访者是根据医生建议在朝觐（Hajj）和副朝（Umrah）前接种了肺炎球菌疫苗（除强制性脑膜炎球菌疫苗接种外）。只有8名非穆斯林受访者是主动选择接种疫苗。仅117名受访者（29.1%）知晓肺炎球菌疾病。在知晓者中，最常见的信源是大众媒体（60%），其次是医疗提供者（34%）和医疗机构（37%）。意愿基于三个问题评估；受访者平均得分为8.2（SD = 1.9）。李克特量表评估的各变量均值见表2。

与接受肺炎球菌疫苗意愿相关的因素

简单线性回归分析表明，接受肺炎球菌疫苗的意愿与肺炎球菌疫苗接种史（β = 0.490, 95% CI 0.071, 0.909, p = .022）和自我报告的肺炎球菌疾病知识（β = 0.608, 95% CI 0.188, 1.028, p = .005）相关；与HBM模型的所有领域相关：感知易感性（β = 0.184, 95% CI 0.050, 0.319, p = .007）、感知严重性（β = 0.163, 95% CI 0.084, 0.242, p < .001）、感知益处（β = 0.484, 95% CI 0.277, 0.690, p < .001）、感知障碍（β = -0.108, 95% CI -0.152, -0.064, p < .001）和行动线索（β = 0.360, 95% CI 0.271, 0.448, p < .001）；以及与信任组件相关：对医疗机构的信任（β = 0.484, 95% CI 0.383, 0.585, p < .001）和对疫苗的信任（β = 0.438, 95% CI 0.347, 0.529, p < .001）。

多元线性回归模型的结果显示模型拟合良好，F (9, 392) = 26.02, p < .001，调整后R2 = 0.360，R2 = 0.374，解释了受访者总体意愿变异的37%。分析显示，在HBM模型中，感知严重性高的老年人接种意愿显著更高（β = 0.092, 95% CI 0.019, 0.165, p = .013）。同样，行动线索变量也显示出较高的正向效应（β = 0.242, 95% CI 0.150, 0.334, p < .001）。对于感知障碍，获得了较低的意愿得分（β = -0.144, 95% CI -0.182, -0.105, p < .001），表明老年人感知到的障碍越高，接种肺炎球菌疫苗的意愿越低。基于信任组件，该分析显示与接种意愿呈显著正相关，包括对医疗机构的信任（β = 0.241, 95% CI 0.133, 0.348, p < .001）和对疫苗的信任（β = 0.229, 95% CI 0.127, 0.331, p < .001）。

讨论

我们对参与马来西亚巴生谷PAWE的老年人进行的调查显示，仅三分之一的人接种了肺炎球菌疫苗。接种者大多是那些为了获得前往沙特阿拉伯朝觐的签证而接受强制性脑膜炎球菌疫苗接种，并根据医疗提供者的建议同时接种了肺炎球菌疫苗的穆斯林。其余八名非穆斯林受访者是主动选择接种疫苗。对肺炎球菌疾病的认知度相当低，信息主要来源是大众媒体。接受肺炎球菌疫苗的平均意愿得分中等，且意愿得分与较高的感知严重性、行动线索、对医疗和对疫苗的信任呈正相关，与感知障碍呈负相关。我们的调查揭示了接种肺炎球菌疫苗的一个重要目的（朝觐）以及影响意愿的决定因素，这将有助于向老年人及其家庭成员传播信息以提高接种率。

对于未接种疫苗的60岁及以上马来西亚成年人，目前的建议是接种PCV13和PPSV23的序贯系列，即先接种PCV13，至少一年后接种PPSV23，无论是否存在任何潜在医学状况。肺炎球菌疫苗于2022年纳入国家儿童免疫计划，在所有公立医疗机构免费提供，但成人肺炎球菌疫苗需在私立医疗机构自费接种。在此背景下，评估覆盖率、接种意愿及影响意愿的因素至关重要。然而，据作者所知，马来西亚尚无关于老年人肺炎球菌疫苗接种覆盖率的文献。来自高收入国家以及中国和香港的研究表明，肺炎球菌疫苗覆盖率较低，这与我们调查中至少一剂PCV覆盖率为29%的结果相似。马来西亚老年人的肝炎和流感疫苗接种率也较低。值得注意的是，大多数肺炎球菌疫苗接受者是出于朝觐目的的马来穆斯林。尽管沙特阿拉伯当局并未强制要求朝觐者接种肺炎球菌疫苗，但马来西亚医生根据马来西亚传染病学会的建议建议老年人接种。我们的研究结果支持当前关于强制接种肺炎球菌疫苗的呼吁。除朝觐外，PCV覆盖率低的原因可能包括疫苗需要自费（缺乏政府资助的全国性免疫计划）、医生在咨询时未向老年人提供肺炎球菌疫苗接种、对肺炎球菌疾病认知度低、和/或高收入国家研究报告的对疫苗安全性的担忧。

老年人接受PCV的意愿得分刚超过平均水平。为识别这些预防性健康行为的预测因子，我们使用了HBM，并确定感知严重性和行动线索与较高的肺炎球菌疫苗接种意愿呈正相关，而障碍与意愿呈负相关。使用HBM模型对澳大利亚老年人自我报告流感疫苗接种的研究报告了类似的发现。感知易感性和疫苗益处与意愿无关，可能是由于对疾病和疫苗知识的缺乏。在行动线索中，家庭成员和医疗专业人员的建议被报道是提高接受肺炎球菌疫苗意愿的重要因素。感知严重性与肺炎球菌疫苗接种意愿的正相关关系与先前研究一致。这一发现表明，大多数至少患有一种慢性病的受访老年人可能认为有必要接种疫苗。识别任何潜在的接种障碍是一个需要解决的重要问题，通过健康教育或健康促进策略解决他们对接种肺炎球菌疫苗的担忧，以提高疫苗覆盖率。与文献一致，意愿与障碍呈负相关。经济成本、疫苗相关担忧（如安全性和有效性）被报道是影响老年人肺炎球菌疫苗接种意愿的重要障碍。对医疗的信任和对疫苗的信任与意愿的关联也与文献一致，表明尽管存在对疫苗的担忧，但对医疗提供者的信任和对疫苗接种策略的积极态度可能会提高意愿。

研究发现对政策、实践和研究的启示

除朝觐者外，肺炎球菌疫苗接种覆盖率低至中等，以及接种意愿平均，强调需要通过大众媒体（因为对大多数老年人来说，这是主要信息来源）向该风险群体传播疫苗的可及性、有效性和安全性。我们的研究结果表明，家庭成员和医疗提供者应向老年人提供更多关于肺炎球菌疫苗的信息，以提高其意愿。为提高肺炎球菌疫苗的意愿和 uptake，补贴疫苗成本、将费用纳入健康保险计划覆盖范围，以及更重要的是在公立卫生机构免费提供，可能会提高覆盖率。更重要的是，研究结果表明，医疗从业者在咨询期间的建议以及通过健康教育向老年人保证疫苗安全性，将有助于提高意愿，而不受成本阻碍的影响。除了关于肺炎球菌疾病和潜在益处的健康教育外，提醒接种疫苗和在医疗接触期间提供现场接种将有利于提高接受度。应进行大规模调查以评估全国范围内的肺炎球菌疫苗覆盖率、意愿和疫苗犹豫情况。还应进行定性研究，以更好地了解老年人对肺炎球菌疫苗的看法，并更深入地了解接种障碍。

局限性

首先，这是一项小规模调查，参与者选自巴生谷的PAWE，不能代表马来西亚所有老年人。从PAWE招募的老年人样本可能具有较高的健康素养，导致选择偏倚。因此，研究结果不能推广到所有马来西亚老年人。我们的问卷未经过本调查的正式验证，且未涵盖健康动机和自我效能的测量。使用横断面数据检验关联性限制了关于HBM各领域与意愿之间时间顺序的推断。尽管在调查期间保证了匿名性和保密性，但我们不能排除自我报告健康行为的社会期望偏倚。由于巴生谷是城市社区，研究结果不反映马来西亚农村地区。

结论

我们的调查显示，肺炎球菌疫苗的覆盖率和接种意愿均处于中等水平。使用HBM，我们的研究证实，对肺炎球菌疾病严重性的感知、接种障碍以及行动线索（如家庭成员或医疗提供者的建议）解释了接受肺炎球菌疫苗的意愿。需要改进关于肺炎球菌疾病和疫苗的信息宣传和健康教育，以提高意愿。需要进行全国性研究，以便为制定马来西亚老年人肺炎球菌疫苗接种推广计划提供更好的信息。

伦理批准与同意

本研究通过MyResearch申请获得了妇女、家庭及社区发展部（MWFCD）下属社会福利部（DSW）规划与发展司的批准。向每个选定的PAWE发放了进行研究许可。然而，DSW的许可并不保证受访者的完全参与，因为本次调查是自愿的。IMU大学联合研究与人际伦理委员会（IMU-JC）于2024年8月7日批准了本研究。项目ID: MSPH I-2024(09)/IRB编号: 4.5/JCM-292/2024。在访谈前征求了受访者的口头和书面同意以确认参与。研究人员将保存签署的同意书以备将来参考。研究数据以物理副本和软副本形式存档18个月，之后将从硬盘或其他数据存储系统中永久删除和处置。