综述：伴或不伴鼻息肉的慢性鼻炎和慢性鼻窦炎的病理生理学

《Immunology and Allergy Clinics of North America》：Pathophysiology of Chronic Rhinitis and Chronic Sinusitis with and Without Nasal Polyposis

　　本综述系统阐述了慢性鼻炎（CR）与慢性鼻窦炎（CRS）的病理生理机制，重点剖析了伴鼻息肉（CRSwNP）与不伴鼻息肉（CRSsNP）两种表型在遗传易感性、环境暴露（如PM2.5）、上皮屏障功能障碍、微生物组失调及免疫内型（如2型炎症）等方面的异同，为精准诊疗提供了理论依据。

　　

关键点

慢性鼻窦炎（CRS）的发生源于遗传因素与环境暴露之间复杂的相互作用，最终导致免疫失调和随之而来的炎症反应。上皮屏障功能障碍和微生物组（包括生物膜）的改变在炎症和CRS症状中扮演着重要角色。CRSwNP和CRSsNP不仅在于有无鼻息肉，各自还具有独特的免疫特征：CRSwNP通常表现为2型炎症；而CRSsNP的炎症类型则更多变或与感染相关。

遗传因素

遗传因素在CRS的病理生理中发挥作用。在西方国家，CRSwNP通常与2型炎症相关，而在亚洲，则以1型和/或3型炎症为主。此外，CRS似乎具有遗传性，因为CRSwNP和CRSsNP患者的一级亲属被诊断出相同疾病的风险分别高出4.1倍和2.4倍。有趣的是，同一研究显示配偶患有相同诊断的风险也增加了2倍，这表明共同的环境因素也参与其中。

环境因素

新兴的流行病学证据表明，长期暴露于空气污染，尤其是细颗粒物（PM_2.5和PM₁₀），与CRS的发病率和严重程度相关，并且在CRS组织样本中观察到了组织病理学的变化。烟草烟雾暴露已被证明会损害呼吸道上皮的纤毛发生、降低黏膜纤毛清除功能、减少钙激活氯离子通道转运、介导鼻窦微生物生物膜形成，并抑制鼻气道功能。

屏障功能障碍

导致上皮完整性丧失的屏障功能障碍被假设在慢性鼻炎的病理生理中起重要作用。屏障功能障碍的关键作用最初在炎症性肠病中被发现。此后，上皮功能障碍已被认为与多种特应性疾病有关，包括慢性鼻炎。完整的上皮屏障具有多种功能，例如作为抵御外界刺激的第一道防线，维持完整的物理屏障。

微生物组

黏膜纤毛清除在CRS中是受损的。纤毛功能障碍导致呼吸免疫力受损，进而引起细菌生长和生物膜形成。呼吸道细菌病原体，如铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，会产生毒素损害纤毛运动，从而促进细菌在呼吸道上皮的定植。在CRS患者中，金黄色葡萄球菌可以寄居在鼻窦上皮细胞和巨噬细胞内。通常，细菌主要引发1型和3型免疫反应。

阿司匹林加重性呼吸道疾病

阿司匹林加重性呼吸道疾病（AERD）的特征是嗜酸性粒细胞性CRSwNP、哮喘以及由摄入环氧合酶1抑制剂引发的鼻肺反应。AERD影响10%的CRSwNP患者，以及30%至40%同时患有哮喘和CRSwNP的患者。AERD的发病机制尚未完全明了，但其特点是显著的嗜酸性粒细胞炎症和呼吸道黏膜中特发性肥大细胞激活。花生四烯酸代谢发生改变。

特定的不伴鼻息肉慢性鼻窦炎内型

虽然CRSwNP已被归类为明确界定的炎症内型，但CRSsNP在内型方面仍然描述不清，更常根据临床特征/表型及相关共病（如解剖变异、自身免疫状况和免疫缺陷相关的CRSsNP）来标记。

总结

CRS是一种复杂的异质性炎症性疾病，受遗传和环境因素相互作用、宿主免疫反应、微生物菌群失调以及上皮屏障功能障碍的影响。过敏性和非过敏性触发因素导致慢性鼻炎，而慢性鼻窦炎通常分为伴和不伴鼻息肉两种表型。CRSwNP和CRSsNP也具有多种内型，各有其独特的潜在病理生理学机制。持续的研究旨在进一步阐明这些机制，以推动更精准的治疗策略发展。