综述：可调式双颌板下颌前移矫治器的分步临床方案：睡眠医师实用指南

《Sleep and Breathing》：Step-by-step clinical protocol for the fabrication and titration of a bibloc mandibular advancement device: a practical guide for sleep physicians

　　本综述为睡眠医师提供了一份详尽的临床操作指南，系统阐述了定制化、可调式双颌板下颌前移矫治器（Mandibular Advancement Device, MAD）从取模、制作到戴用、调适的全流程。文章强调精准的临床步骤（如印模制取、颌位记录）与多学科协作（睡眠医学与口腔专业）对提升阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, OSAHS）治疗效果及患者耐受性的关键作用，旨在促进该疗法在轻度至中度OSAHS及CPAP不耐受患者中的规范化应用。

　　

Step-by-step clinical protocol for the fabrication and titration of a bibloc mandibular advancement device: a practical guide for sleep physicians

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） 是一种重要的公共卫生问题，其管理需要从诊断到治疗决策的多学科协作。虽然持续气道正压通气（CPAP）仍是重度OSAHS的标准疗法，但其长期依从性往往不理想。下颌前移矫治器（MAD）现已被推荐作为无合并症的轻中度OSAHS的一线治疗方案，并且越来越多地考虑用于对CPAP不耐受的更严重型患者。定制式双颌板MAD是最常处方的口腔矫治器之一，其疗效在很大程度上取决于其制作和调整过程中临床步骤的精确性。然而，许多睡眠医师和处方者对这些步骤不熟悉，这可能影响治疗结果和矫治器的耐受性。

本文以Somnodent^TM Flex为例，提供了一个图文并茂、分步进行的临床方案，详细阐述了定制化、可调式双颌板MAD的设计、制作、戴入和滴定过程。重点强调了技术准确性、可重复性以及睡眠专业与口腔专业之间的合作。

矫治器的总体概念

Somnodent^TM Flex是一种定制化的可调式双颌板MAD，由上颌导板和下颌导板两部分组成，允许进行渐进式和可控的下颌前移。

上颌导板包含两个侧方可移动楔块，各配备一个微米级前进螺丝，使用专用的滴定钥匙进行激活。该机制允许下颌骨进行精确的双侧前移，矫治器上刻有清晰的方向指引。从初始的前伸位置开始，该装置允许最多5毫米的前进和1毫米的后退，确保根据临床反应进行微调。下颌导板具有两个侧翼，当患者处于下颌休息位、口唇闭合时，与上颌楔块互锁。当螺丝被激活时，上颌楔块向前滑动，推动下颌翼，从而前移下颌骨。初始前伸量通常设定在患者最大前伸能力的70%，作为一个有效且舒适的起始位置。每次激活增量小而渐进，每转动钥匙四分之一圈（90°）对应0.1毫米的前进量。若需要超过5毫米的前移，内部机制可由牙科技工室重置和扩展，此过程简单，操作者会得到技工室的全程指导。

定制化选项与早期规划的重要性

若干可选设计特征可以增强MAD的疗效、舒适度或耐久性，但必须在初始制作时预先规划，因为它们可能影响矫治器的整体设计和厚度。

这些选项包括：

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  金属钉和弹力圈：以提高下颌稳定性，防止睡眠时下颌向下倾斜。
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  前部开口：适用于慢性鼻塞或口呼吸患者，以促进气流，改善耐受性。
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  金属加强：适用于疑似磨牙症患者，以防止材料过早疲劳或断裂。

关键在于，所有这些定制选项如果在初始订单时要求，可以无需额外费用加入。但如果后期添加，则会产生额外费用，并可能涉及生产延迟或改变原始贴合度的调整。因此，早期识别患者特定需求以及处方医师与牙科技工室之间的密切沟通对于优化结果和避免不必要的成本至关重要。

临床工作流程：从取模到Somnodent Flex矫治器的滴定

一旦牙医确认使用MAD的临床可行性并向患者提供充分信息后，即可根据国家法规启动治疗协议。

上下颌牙弓印模制取

精确的牙弓印模对于确保MAD的贴合、固位和初始稳定性至关重要。可根据设备可用性和操作者专业知识选择两种印模技术：传统物理印模或数字化口内扫描。

传统印模

需根据患者牙弓宽度仔细选择市售的印模托盘。托盘应足够宽以避免接触牙齿，但又不能过大以防止材料变形。如果托盘后部过短，可用蜡延伸以正确捕获远端牙齿。选好托盘后，必须涂布与印模材料相容的粘接剂以确保固位并防止取出时脱落。常用材料包括A类藻酸盐、加成型硅橡胶或聚醚，根据预计的处理前时间选择。材料凝固后，取出印模，消毒并密封在保护性运输袋中。

印模质量至关重要。此阶段的误差可能损害如Somnodent^TM Flex这类双颌板MAD的精确贴合和渐进式滴定。必须严格遵守材料处理、托盘选择、足量粘接剂和取戴技术以避免变形。

数字化印模

使用口内扫描仪时，必须确保完全捕获所有牙面，特别是最远端牙齿的远中面和龈缘根向5毫米的牙龈，以允许矫治器就位和舒适。为提高扫描精度，牙齿必须彻底干燥，高反光区域（如银汞合金修复体）可能需要轻微喷粉以减少眩光。数字化印模的一个优势是牙科技工室可以实时验证扫描，并在区域缺失或扭曲时请求立即纠正，从而减少错误和制作延迟。

鉴于口内扫描仪的高成本，大多数非牙科医师无法使用数字化印模系统。因此，传统印模在非牙科环境中仍是最常用的方法。掌握其正确执行、评估和存储对于避免变形和确保MAD精确贴合至关重要。

下颌前伸能力的测量

使用George Gauge^TM或SomGauge^TM测量最大下颌前伸量。每种装置由各种尺寸的塑料咬合记录叉及其相应的支撑规组成，用于记录下颌位置。

无论使用哪种装置，首先松开规的下部螺丝。向前滑动滑块，将下颌切齿正确置于其凹槽内，然后重新拧紧下部螺丝以固定位置。接着，松开上部螺丝以插入记录叉，并验证叉能在规内无摩擦滑动。将规重新置于下颌切齿凹槽上，请患者闭合口唇，将上颌切齿置入其凹槽中。上颌切齿必须精确契合其凹槽，这一步对确保记录叉的稳定性至关重要，直接影响下颌前伸记录的准确性。

如果此设置不足，例如上颌中切齿后方可见间隙，可松开侧方螺丝，通过增加叉的斜面坡度来调整舌向倾斜。将斜面向前滑动，直到上颌切齿被安全锁定在位，与腭侧和唇侧表面均有接触，然后重新拧紧侧方螺丝。这可确保稳定且可重复的记录。记录叉上的刻度数值标记为精确定位提供视觉指导。

如果使用的记录叉不提供这种精确调整，可以通过修剪塑料或添加树脂来手动调整，以正确支撑上颌切齿。

一旦记录叉正确就位并稳定，必须确保后牙之间有至少5毫米的颌间间隙。此间隙是容纳未来MAD厚度所必需的。

在上部螺丝仍松开的情况下，医师指导患者反复将下颌从最大后退位移动到最大前伸位，确保动作平稳稳定。进行三次测量以确保可重复性，并将后退和前伸位置以及总活动范围记录在技工加工单上。

前伸位咬合关系记录

一旦确定前伸范围（例如，图3E-F为5+6=11毫米），将记录叉置于最大前伸量的70%（例如，0.7x11=7.7毫米，约8毫米）。从后退位（-5毫米）开始，这对应于记录叉上的+3毫米位置。

传统颌位记录

然后使用刚性的加成型硅橡胶类颌位记录材料覆盖整个咬合记录叉，记录此位置的咬合关系，确保稳定性，为后续技工室制作提供准确性。记录后，将记录叉从规上取下，固定在运输盒中，连同牙弓印模、处方、事先授权（如适用）、付款和填写完整的技工加工单一起发送给技工室。

数字化颌位记录

将治疗性下颌位置设定在70%后，颌位记录材料仅施加于磨牙区域。这种方法便于通过处理无材料覆盖的前牙进行牙弓的空间重定位。材料完全凝固后，对侧方区域（左右）进行数字化扫描。然后将数字文件导出至制造商平台，并与之前单独获取的上下颌牙弓扫描数据合并，实现在MAD初始前伸位置上的精确三维对齐。

在确认颌间关系记录前，必须验证三个关键要素：(i) 正面对齐：记录叉必须与面部中线，特别是鼻轴正确对齐；(ii) 牙齿位置：上下颌切齿必须与定位凹槽保持紧密接触，确保稳定可重复的位置；上下颌中线必须对齐，任何偏差必须在评论栏中告知技工室；(iii) 印模连续性：硅橡胶记录材料必须在上下牙弓之间提供连续接触，无间隙或不连续。

矫治器的初次戴入与适应

定制化的Somnodent^TM Flex矫治器在交付时已预设于患者最大下颌前伸量的70%。在交付时，医师必须验证每个导板的个体化贴合度和舒适度，确保其能够无不适地戴入和取下。戴入遵循既定顺序：先戴上颌导板，然后戴下颌导板，其侧翼引导就位。需提供维护指导，包括每日用义齿刷和中性肥皂清洁、风干，以及每周使用制造商推荐的消毒产品消毒。

每个导板在患者离开诊所前必须完美调整。应告知患者常见的初始适应症状（如紧绷感、轻微不适、关节痛或唾液分泌过多），并鼓励其坚持佩戴。滴定通常在交付后2至3周开始，此时矫治器已能整夜耐受。

某些情况下可能需要微调，例如导板对特定牙齿造成过度压力。这些调整涉及选择性修形或缓冲，必须使用适当的旋转器械和临床专业知识进行。大多数非牙科医师不具备进行此类修改的条件。因此，与训练有素的口腔专业人员合作对于确保矫治器正确适应和防止早期终止治疗至关重要。

滴定阶段

滴定应仅在患者能够舒适无痛地整夜佩戴矫治器后开始。若无禁忌症，通常建议初始下颌前移1毫米。每次后续调整应间隔2至3周，以允许神经肌肉和颞下颌关节（TMJ）适应。如果出现不适或TMJ疼痛，必须将受影响侧的后退直至症状完全消失。然后可以逐渐恢复滴定，使用更小的增量（例如0.3至0.5毫米），以允许更好的关节适应和患者舒适度。最终滴定位置可能因临床反应和耐受阈值而异。需要注意的是，最终前伸量可能保持不对称，特别是在单侧TMJ敏感的情况下。

除了客观指标如AHI、觉醒指数或氧减饱和度外，患者报告的结果在指导滴定中至关重要。打鼾减轻、自觉睡眠质量改善、日间警觉性提高或晨间症状缓解通常为治疗有效性提供早期且实用的指标。这在日常实践中尤为重要，因为获得整夜多导睡眠图的机会可能有限，且临床决策在治疗最初几周常依赖于患者反馈。

稳定与治疗位置的确认

最终滴定点取决于临床症状的完全缓解，或由于关节相关限制（如TMJ不适或疲劳）导致进一步下颌前移无法耐受。下颌前移的有效性最好通过整夜多导睡眠图评估，以便全面评估残留呼吸事件、睡眠结构和氧饱和度。在获得多导睡眠图受限的情况下，家庭便携式呼吸监测可能提供合理的替代方案，尽管其诊断效能较低。在选定的病例中，如果患者耐受且残留症状持续、AHI仍过高，可能仍有进一步前移的空间。

长期监测与维护

MAD治疗是一项长期的夜间治疗，其疗效和耐受性可能随时间变化。定期随访对于维持临床获益和检测潜在并发症至关重要。

建议患者在治疗开始后6个月进行重新评估，之后每年一次，通过处方睡眠医师和口腔专业人员的协调随访进行。医学随访应侧重于症状控制、治疗依从性和整体睡眠质量，而牙科评估应评估口腔健康状况、咬合稳定性和矫治器完整性。

除临床监测外，必须特别关注潜在的副作用。短期问题如短暂不适、口干、唾液分泌过多、晨起咀嚼困难、牙龈刺激、头痛或TMJ不适在治疗最初几周相对常见，通常自行缓解或通过矫治器微调解决。长期影响主要是牙性和骨性的，包括覆盖和覆颌的渐进性减少、磨牙关系改变和轻度牙齿松动。这些改变在早期阶段通常无症状，但若未加预防，可能损害耐受性和长期疗效。

因此，预防策略至关重要。应系统性地指导患者进行每日晨间颌骨练习（晨起后执行几分钟的咬合复位运动）或在取下矫治器后立即使用晨间复位装置。已证明这些措施有助于恢复下颌和咬合位置，并减缓咬合变化的进展。在随访访视中定期强化这些指导对于维持依从性至关重要。

患者必须被明确告知，在出现持续不适、TMJ疼痛、粘膜损伤或任何矫治器功能障碍时，寻求及时评估的重要性。如果MAD损坏或失调，或出现显著牙科变化（如牙齿缺失、错颌畸形或新修复体戴入），可能需要将矫治器返回制造商进行修改，或在某些情况下完全更换。

讨论

MAD现已被公认为OSAHS的一种有效的非侵入性治疗选择，尤其适用于CPAP依从性差或不耐受的患者。其优势包括适应牙科形态的个体化设计、精确渐进的滴定、生物相容性材料、良好的耐受性和可测量的疗效。在不同类型的MAD中，双颌板矫治器（尤其是Somnodent^TM Flex）因其可调性和患者舒适度而优于单颌板模型。

AASM推荐使用定制化、可调式MAD，而非预成式或不可调式模型。这些装置允许渐进式下颌前移，从而在最小化不适和副作用的同时优化治疗位置。疗效必须通过随访睡眠监测验证，通常基于AHI、氧饱和度和患者报告结果的改善。

越来越多的证据支持MAD（包括Somnodent^TM Flex）在改善AHI和氧饱和度方面的临床疗效，特别是在中度OSAHS中。尽管队列规模和随访时间存在差异，报告的副作用通常轻微、常可逆，且很少需要终止治疗。然而，由于MAD通常用于长期或终身治疗，必须预见副作用，特别是咬合和正畸变化。纵向研究显示覆盖和覆颌进行性减少（10年内可达3.5毫米）以及轻微的磨牙位置变化。除了AHI降低、氧减饱和度或觉醒指数等客观指标外，若干研究强调了患者报告体验在指导滴定和确保长期依从性方面的重要性。患者主要重视打鼾减少和睡眠质量改善，而认为轻微的牙科副作用次要。类似地，耐受性是患者是否长期继续MAD治疗的关键决定因素。MAD治疗依从性受多种因素影响，包括心理和人格特质、感知有效性、副作用、治疗期间进行的牙科治疗、MAD的初始体验以及医师的沟通技巧。这些发现共同强调，在滴定过程中系统整合患者报告结果对于优化依从性和维持治疗效果至关重要。

一项为期8年的观察性研究证实，半刚性热塑性矫治器（如Somnodent^TM Flex）引起的牙性和骨性变化极小，仅有轻微的切牙倾斜度改变和可忽略的骨性复位。

各种双颌板MAD，包括具有微米级滴定和软衬垫的半刚性装置，在降低AHI和改善症状方面显示出可比疗效。因此，装置选择应基于患者特定因素（牙科解剖、耐受性、口腔健康状况）而非品牌差异。

最后，与所有治疗装置一样，临床结果不仅依赖于装置设计，也依赖于操作者的专业知识——特别是在印模质量、颌位记录和调整方案方面。医师对特定MAD模型的熟悉程度在成功实施中起关键作用。数字化工作流程（包括口内扫描和CAD/CAM制造）的演进正逐渐普及——甚至是非牙科医师——因其有潜力提高MAD的精度和可重复性。然而，数字化技术并未消除对严格印模协议的需求。正确的牙齿和软组织捕获对于矫治器贴合和疗效仍然至关重要。数字化工作流程的一个主要优势是能够接收牙科技工室的实时反馈，从而在需要时立即验证或纠正印模。此外，数字文件消除了物理运输和处理延迟的后勤限制，这对于在制作中心远程工作的医师尤其有益。

此外，远程医疗的最新进展可能进一步补充MAD治疗的常规随访。通过数字问卷或移动应用程序远程监测患者报告结果（打鼾、睡眠质量、日间嗜睡）可在访视间期提供有价值的信息，而嵌入式微传感器（如DentiTrac^?, Theramon^?, Thermocron iButton^?）允许客观记录装置使用情况。目前，这些工具大多为CPAP疗法开发，但随着MAD适应症的日益普及，预期会出现类似应用以支持患者监测和依从性。远程会诊也有助于解决耐受性问题或实时调整滴定策略，特别是对于居住远离专科中心的患者。然而，此类工具不应取代面对面评估，因为患者可能无法感知进行性咬合变化、牙齿松动或早期TMJ改变。临床牙科和医学随访仍然必不可少，远程医疗最好被视为加强而非替代标准护理的补充方法。

结论与未来方向

MAD是治疗OSAHS的一种经证实的非侵入性替代方案，特别适用于无法耐受CPAP的患者。其成功依赖于精确诊断、合适的患者选择和严谨的临床执行。在可用装置中，可调式双颌板矫治器结合了可调性、舒适度和生物力学安全性，使其成为长期管理的宝贵选择。

数字化工作流程现在提高了临床步骤的精度和可重复性，并改善了与牙科技工室的沟通。然而，其成功仍取决于操作者的技术技能和对既定协议的严格遵守，以及长期随访。虽然多导睡眠图仍是确认治疗疗效的金标准，但在常规实践中，滴定期间的症状缓解常指导临床决策。

展望未来，MAD治疗的更广泛普及将依赖于标准化临床路径的建立以及睡眠医学与口腔专业之间跨学科培训和合作的加强。