衰弱作为肺癌幸存者死亡率预测因子：基于美国国家健康访谈调查（NHIS）全国代表性队列的证据

《Scientific Reports》：Frailty as a predictor of mortality in lung cancer survivors: evidence from a nationally representative cohort NHIS 1997–2018

　　本研究针对衰弱对肺癌幸存者长期预后影响不明的问题，基于美国国家健康访谈调查（NHIS）1997-2018年全国代表性队列数据，采用改良FRAIL量表评估衰弱状态。研究发现衰弱在肺癌幸存者中患病率高达23.2%，且与全因死亡率风险增加2.12倍显著相关，表明衰弱是肺癌幸存者死亡的独立预测因子，为将衰弱评估纳入肺癌幸存者常规管理提供了重要证据。

　　

随着肺癌早期检测和治疗技术的显著进步，越来越多的患者实现了长期生存。然而，生存期的延长并不等同于功能状态和生活质量的保持。衰弱（Frailty）作为一种以生理储备下降和对不良健康结果易感性增加为特征的多维综合征，在老年医学领域已被广泛研究，但其在肺癌幸存者中的影响尚未得到充分探索。

以往研究多集中于外科手术人群，且受限于单中心样本、异质性衰弱评估方法和短期随访，对更广泛的肺癌幸存者群体（包括未接受手术者）中长期预后意义的了解仍然有限。为了解决这些知识空白，研究人员开展了一项基于大规模人群的研究。

这项发表在《Scientific Reports》的研究利用美国国家健康访谈调查（NHIS）1997-2018年数据，链接至国家死亡指数（NDI）追踪至2019年底，共纳入1,778名肺癌幸存者。研究采用改良FRAIL量表评估衰弱状态，该量表包含五个维度：疲劳（Fatigue）、阻力（Resistance）、行走（Ambulation）、疾病（Illness）和低体重指数（Low BMI）。通过Cox比例风险模型评估衰弱与全因死亡率的关系，并调整人口统计学、社会经济和健康相关因素。

主要研究方法包括：利用全国代表性队列NHIS 1997-2018年数据，通过改良FRAIL量表评估衰弱状态，链接国家死亡指数进行死亡率随访，应用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估关联性，并进行年龄和性别分层分析。

研究人群特征

在1,778名肺癌幸存者中，63.7%为健壮（robust），13.1%为衰弱前期（pre-frail），23.2%为衰弱（frail）。衰弱个体平均年龄更大（70.6±9.5岁），教育水平更低（55.1%为高中以下学历），合并症负担更重（32.0%有≥4种合并症）。种族分布也存在显著差异，衰弱组中"其他"种族比例异常高（76.9%）。

肺癌幸存者与健康参与者衰弱状态比较

肺癌幸存者的衰弱患病率（23.2%）显著高于无癌参与者（6.5%），超过三倍之多。衰弱前期患病率在肺癌组（13.1%）也显著高于无癌组（5.0%），凸显了肺癌及其治疗对生理功能的深远影响。

不同衰弱状态肺癌幸存者的生存概率

Kaplan-Meier分析显示，衰弱状态与生存概率存在显著关联（log-rank P<0.001）。衰弱个体的生存概率最低，其次是衰弱前期个体，而健壮幸存者的生存概率最高。

年龄分层分析显示，在≥60岁的老年幸存者中，衰弱前期和衰弱组的生存曲线紧密重叠，表明即使是轻度生理功能受损也会带来显著的死亡风险。而在<60岁的年轻幸存者中，衰弱对生存的影响更为明显，但样本量较小导致置信区间较宽。

性别分层分析发现，女性中衰弱前期和衰弱个体的生存模式相似，而男性中衰弱对死亡率的影响更为显著，风险估计与总体肺癌队列相近。

衰弱与全因死亡率的纵向关联

在多变量调整的Cox模型中，衰弱状态与全因死亡率存在显著关联，呈现明显的剂量反应关系。与健壮个体相比，衰弱前期个体的死亡风险增加55%（HR=1.55，95% CI 1.27-1.90），而衰弱个体的死亡风险增加2.12倍（HR=2.12，95% CI 1.68-2.50）。

亚组分析显示，衰弱对年轻幸存者（<60岁）的影响更为显著，衰弱个体的死亡风险增加2.95倍（HR=2.95，95% CI 2.10-3.94）。在男性中，衰弱对死亡率的影响也更为突出，衰弱男性的死亡风险增加2.88倍（HR=2.88，95% CI 2.20-3.70）。

研究结论与讨论

本研究证实衰弱是肺癌幸存者全因死亡率的独立预测因子，且存在明显的剂量反应关系。与无癌个体相比，肺癌幸存者中衰弱的患病率显著升高，强调了其在肿瘤临床实践中的重要性。

研究结果支持将衰弱评估纳入肺癌幸存者常规护理的必要性。鉴于衰弱与死亡率的强关联，衰弱筛查应整合到常规肿瘤学实践中，以识别可能从早期干预中受益的高风险个体。传统的肿瘤学决策通常以chronological age（时序年龄）为指导，而本研究结果强调了biological frailty（生物学衰弱）作为更精确的脆弱性指标的重要性。

针对衰弱相关风险的靶向干预措施亟待开展。多学科方法，包括运动计划、营养支持和综合老年评估，已显示出改善衰弱个体预后的潜力。将衰弱评估纳入个体化幸存者护理计划，可能优化肺癌幸存者的长期健康，特别是对那些风险最高的个体。

本研究的主要优势在于使用了具有长期死亡率随访的全国代表性人群队列，能够获得衰弱与死亡率关联的稳健、可推广的估计。此外，研究采用了经过验证的衰弱测量工具（FRAIL量表），并调整了全面的协变量以最小化混杂偏倚。

然而，研究也存在一些局限性，包括使用自我报告数据评估衰弱可能存在的回忆偏倚，尽管调整了广泛的混杂因素，但癌症分期、治疗方式和合并症等未测量因素可能导致的残余混杂仍然存在。年轻肺癌幸存者的样本量相对较小，限制了该亚组估计的精确性。

总之，衰弱是肺癌幸存者全因死亡率的重要预测指标，且在年龄和性别间存在显著差异。肺癌幸存者中衰弱的过高负担强调了其在肿瘤护理中的临床相关性。这些发现突出了常规衰弱评估和靶向干预以改善这一脆弱人群预后的迫切需求。未来研究应进一步探索衰弱与死亡率关联的潜在生物学和行为学机制，以制定肺癌幸存者衰弱管理的精准策略。