脂蛋白(a)的心血管终点与心理社会挑战：ELITE研究5年随访揭示个性化预防的重要性

《Lipids in Health and Disease》：Cardiovascular endpoints and psychosocial challenges of lipoprotein(a) of 5726 participants in the ELITE-study over 5 years

　　本研究针对脂蛋白(a)[Lp(a)]作为独立心血管风险因素认知不足的现状，通过对5726名参与者进行5年前瞻性干预研究。结果显示Lp(a)≥75 nmol/L组心血管事件发生率显著增高(p<0.001)，个性化书面预防建议使两组风险因素控制均获改善，同时发现40%高Lp(a)患者存在心理负担，为Lp(a)综合管理提供了新依据。

　　

在心血管疾病持续位居全球死因首位的背景下，一个特殊的风险因素——脂蛋白(a)[Lp(a)]近年来备受关注。这种由肝脏合成的脂蛋白颗粒不仅具有低密度脂蛋白(LDL)样的致动脉粥样硬化特性，还含有独特的载脂蛋白(a)[apo(a)]，使其成为心血管风险的"独立预测器"。然而令人担忧的是，尽管大量研究证实Lp(a)水平与冠心病、卒中等心血管事件密切相关，但临床实践中对其的认知和管理仍存在显著不足。

更值得关注的是，高Lp(a)血症患者往往面临双重挑战：一方面，目前尚无直接降低Lp(a)的特异性药物，生活方式干预对其水平影响有限；另一方面，患者对这一"隐形杀手"的认知缺乏可能导致不必要的心理负担。正是在这样的背景下，Schrader等研究人员在《Lipids in Health and Disease》上发表了ELITE研究的重要成果，为我们理解Lp(a)的临床意义提供了新的视角。

研究方法概述

ELITE研究（营养、生活方式和个性化信息预防心脏病、卒中和痴呆研究）是一项在德国西北部开展的前瞻性干预性队列研究，平均随访时间4.4年。研究纳入5726名16岁及以上参与者，最终4078人完成完整评估。研究人员将参与者分为两组：Lp(a)<75 nmol/L的正常组（Gr1，n=3241）和Lp(a)≥75 nmol/L的升高组（Gr2，n=841），定期评估心血管风险因素（CVRF），包括血压、血脂、血糖、体重、吸烟状况、体力活动、饮食习惯、抑郁和压力水平。所有参与者均接受书面个性化预防建议，并通过年度随访评估建议执行情况。

主要研究结果

基线特征与风险因素分布

两组参与者在年龄（约53岁）和性别分布（约49%为女性）方面具有可比性。Gr2平均Lp(a)水平为154.8 nmol/L，显著高于Gr1的16.4 nmol/L。尽管两组在大多数传统心血管风险因素上无显著差异，但Gr2基线LDL-C水平显著较高（135.4 mg/dl vs. 130.6 mg/dl，p<0.001）。高血压（61%）和体力活动不足（57%）是两组中最常见的风险因素。

风险因素改善情况

个性化预防措施显著改善了两组多项风险因素控制。LDL-C水平在Gr1从130.5 mg/dl降至127.7 mg/dl，在Gr2从135.4 mg/dl降至129.1 mg/dl（均p<0.001）。降脂治疗率在Gr2显著提高，从12%增至23%（p<0.001）。吸烟率在两组均显著下降（p<0.001），体重和体力活动在Gr1也有明显改善。

值得注意的是，Lp(a)水平在研究期间呈现显著上升趋势，总体从45.12 nmol/L增至50.03 nmol/L（p<0.001）。这种上升在女性中更为明显，最终值显著高于男性（p=0.006和p=0.048）。接受他汀治疗的患者Lp(a)水平显著高于未治疗者（p<0.001），且他汀治疗组Lp(a)增加更明显（5.3 nmol/L）。

心血管终点事件

联合心血管终点（冠心病、卒中、心力衰竭、外周动脉疾病、颈动脉狭窄、房颤）在Gr2发生率显著更高（p<0.001）。具体而言，颈动脉狭窄（3.4% vs. 1.5%，p<0.001）和外周动脉疾病（4.5% vs. 2.1%，p<0.001）在Gr2显著更常见。当Lp(a)>120 nmol/L时，冠心病发生率显著增高（6.1% vs. 4.0%，p=0.030）。总死亡率和心血管死亡率两组无显著差异。

意识与心理社会影响

对高Lp(a)参与者的问卷调查显示，67.4%表示已了解Lp(a)风险，但其中22.0%是通过本研究首次知晓，意味着约55%此前并不了解。仅约半数参与者与家庭医生讨论过检测值，其中仅29.1%被转诊至专科医生。令人关注的是，39.3%的参与者报告因高Lp(a)而产生焦虑或担忧。

研究结论与意义

ELITE研究首次揭示了德国西北部人群Lp(a)分布特征，证实高Lp(a)（≥75 nmol/L）与心血管事件风险独立相关，即使在其他风险因素控制相当的情况下。这一发现强化了Lp(a)在心血管发病机制中的因果作用，强调了其在风险评估中的重要性。

研究特别凸显了个性化书面预防建议在改善风险因素控制中的有效性，证明重复的风险沟通和教育能够促进患者行为改变和治疗依从性。然而，改善程度尚不足以完全抵消高Lp(a)带来的额外风险，表明当前门诊心血管预防存在明显不足。

尤为重要的是，本研究首次系统评估了高Lp(a)的心理社会影响，发现约40%患者存在焦虑情绪，这为Lp(a)管理增添了新维度。医疗服务的不足（仅少数患者获得专科转诊）与患者心理负担形成鲜明对比，提示需要建立更完善的临床路径和支持体系。

研究结果对临床实践具有重要启示：首先，Lp(a)筛查应纳入高危人群评估体系；其次，需要开发针对性的患者教育和咨询方案，解决知识缺乏和心理负担双重问题；最后，医疗系统需要优化转诊流程，确保高Lp(a)患者获得适当管理。

随着Pelacarsen、Olpasiran等特异性Lp(a)降低药物研发进展，本研究为未来靶向治疗的患者选择和疗效评估提供了重要基线数据。同时，研究强调在等待特异性治疗的同时，积极控制传统风险因素（尤其是LDL-C）对高Lp(a)患者至关重要。

ELITE研究不仅填补了德国西北部地区Lp(a)流行病学数据空白，更通过长期随访揭示了综合管理策略的可行性和局限性，为未来心血管疾病预防，特别是高Lp(a)人群的个性化管理提供了重要循证依据。