目标与现实：印度Bhavnagar农村地区孕产妇与儿童健康服务目标达成的混合方法研究

《Discover Public Health》：Assessment of achievement of targets related to maternal and child health services in rural area of the Bhavnagar district: a mixed method study

　　本刊推荐：为解决印度Bhavnagar地区官方MCH服务目标达成率（TeCHO+数据显示仅70-80%）与NFHS-5调查数据（如机构分娩率达94.2%）间的显著差异，研究人员开展了混合方法研究。通过入户调查验证早期妊娠登记、机构分娩和全程免疫的实际达成率，并结合对卫生职能人员的深度访谈，发现实际达成率（如机构分娩97.2%）显著高于官方记录，目标分配不合理是主要症结。该研究为优化基层卫生管理提供了关键证据。

　　

在印度公共卫生领域，孕产妇和儿童健康（Maternal and Child Health, MCH）服务一直是政府优先关注的重点。为了提升健康水平、降低孕产期和儿童期的死亡率，印度卫生与家庭福利部（MoHFW）推行了多项MCH计划。然而，一个长期存在的矛盾现象是：基层卫生工作者被分配的年度MCH服务目标常常无法完成，有时却又被超额完成。这种目标与现实之间的脱节，在印度古吉拉特邦的Bhavnagar地区表现得尤为明显。官方数据显示，该地区农村在2019-2020年度的MCH目标达成率仅在70%-80%左右，连续三年未见显著改善。但与此同时，更具权威性的全国家庭健康调查（NFHS-5）却显示，该地区农村的机构分娩率和儿童全程免疫覆盖率分别高达94.2%和94%。为何官方统计数据与全国性调查结果之间存在如此巨大的鸿沟？是服务真的没有到位，还是目标设定或数据记录系统本身存在问题？这个谜团促使研究人员决定深入Bhavnagar的乡村，去探寻MCH服务目标达成的真实图景。

为了揭开这个谜底，一项发表在《Discover Public Health》上的研究应运而生。研究人员采用了一种务实且全面的方法——混合方法研究，旨在精确评估Bhavnagar农村地区2019-2020年度MCH服务的实际目标达成情况，并深入探究卫生工作者们对于这些目标及其达成的看法。这项研究不仅关乎数字的准确性，更关乎如何让卫生系统更有效地服务于社区的真实需求。

为了回答核心问题，研究人员精心设计并实施了一套结合定量与定性研究的方法。定量部分是研究的基石，其核心是覆盖选定村庄所有家庭的入户调查。研究采用了多阶段抽样技术，首先从Bhavnagar县的10个区块中随机选取了部分初级卫生中心（PHC），然后根据早期妊娠登记目标的官方达成率，从每个选中的PHC中分别选出一个“表现良好”和一个“表现不佳”的次级中心（Sub-Centre），最后从每个次级中心随机抽取一个村庄进行调查。总计覆盖了40个村庄、4614户家庭，调查人口达17855人。数据收集员通过查阅“母婴保护卡”（Mother and child protection card）和访谈家庭成员，获取了关于早期妊娠登记（在末次月经后三个月内）、机构分娩和儿童全程免疫的准确信息。定性部分则作为定量发现的深度解读，通过对卫生职能人员进行深度访谈来实现。研究人员有目的地选取了经验丰富的基层卫生工作者（服务年限>3年）及其对应的医疗官员（Medical Officer, MO）进行访谈，直至回答达到饱和。此外，还访谈了县的首席卫生官和生殖与儿童健康官员作为关键知情人。访谈内容经过转录后，采用主题框架分析法进行编码、分类和主题提炼。

结果

1. 早期妊娠登记目标达成的比较

研究发现，对于“表现不佳”的次级中心，其早期妊娠登记的实际达成率高达89.7%，而官方记录仅为43.7%，两者相差46个百分点，且具有高度统计学意义（χ2=113.2, p<0.001）。相反，对于“表现良好”的次级中心，实际达成率为96.1%，但官方记录却显示为115.6%（超额完成），实际值比官方值低了19.5%。将两类中心合并计算，Bhavnagar农村地区的早期妊娠登记实际平均达成率为93.7%，显著高于官方记录的76.3%（差异17.4%， χ2=64.6, p<0.001）。

2. 机构分娩目标达成的比较

在机构分娩方面，“表现不佳”次级中心的实际达成率为96.4%，远高于其61.0%的官方记录（差异35.4%， χ2=59.1, p<0.001）。“表现良好”次级中心的实际达成率为97.7%，而其官方记录为111.4%，实际值比官方值低了13.7%。总体而言，实际机构分娩率为97.2%，显著高于官方报告的83.7%（差异13.5%， χ2=39.1, p<0.001）。

3. 全程免疫目标达成的比较

在儿童全程免疫方面，“表现不佳”次级中心的实际达成率为96.3%，比其63.3%的官方记录高出33个百分点（χ2=51.4, p<0.001）。“表现良好”次级中心的实际达成率为86.5%，略高于官方记录的82.7%，但差异无统计学意义（χ2=0.94, p=0.33）。总体实际达成率为91.2%，显著高于官方报告的72.4%（差异18.8%， χ2=38.7, p<0.001）。

4. 卫生职能人员的观点

定性访谈的结果深刻揭示了造成上述巨大差异的原因，并归纳为四大主题：

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  目标（Targets）的合理性： 多数受访者认为上级分配的目标是不合理的。目标主要基于2011年的人口普查数据制定，未能反映当前实际人口和适龄夫妇的数量。一位医疗官员直言：“即使我们完成了100%的工作，由于目标定得过高，反映给上级的达成率也只有60-70%。” 这种不匹配导致了一些卫生中心被错误地归类为“表现不佳”。也有少数参与者认为，随着TeCHO+（Technology enabled Community Health Operations）应用的使用，目标变得更为现实，但目标本身对于衡量工作成效和提供工作方向仍是必要的。
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  面临的挑战（Challenges）： 迁移（Migration）问题被反复提及为主要障碍。季节性农民工和年轻夫妇在地区间的流动，使得卫生工作者难以追踪和服务这些MCH受益人群。此外，受益人迁移过程中的信息转移（TeCHO+中的“迁入/迁出”操作）不畅，也导致服务提供了却无法被正确记录。社会文化因素，如孕妇因传统信仰而延迟公布怀孕消息、非意愿妊娠的隐瞒等，也影响了早期妊娠登记。偶尔提到的技术问题（如TeCHO+应用数据丢失）也被视为挑战，但并非普遍现象。
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  促进因素（Enablers）： 卫生工作者认为，来自医疗官员、督导员以及 Accredited Social Health Activists (ASHA) 工作者（印度社区健康志愿者）的支持是达成目标的重要助力。特别是基于目标完成情况给予ASHA工作者的激励，有效调动了他们的积极性。
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  解决方案（Solutions）： 参与者普遍呼吁目标的合理化。他们建议采用自下而上（Bottom to top approach）的方法，即根据卫生工作者每年进行的“家庭健康调查”（Family health survey）数据来设定目标，因为这更能反映地面的真实情况。同时，改善迁移人口的转移流程、加强对此过程的监督、定期更新受益人名单也被认为是解决问题的关键。

结论与讨论

本研究得出了明确且具有重要意义的结论：Bhavnagar农村地区MCH服务（早期妊娠登记、机构分娩、全程免疫）的实际达成率远高于官方统计数据。研究验证的实际达成率（早期妊娠登记93.7%，机构分娩97.2%，全程免疫91.2%）与NFHS-5的调查结果高度吻合，这强有力地表明，官方报告的低达成率并非源于服务提供的严重不足，而很大程度上是由于目标分配不合理、人口迁移带来的记录挑战以及社会文化因素等系统性和操作性问题造成的。

这项研究的深刻意义在于，它揭示了印度基层卫生管理中长期存在的一个核心矛盾：即便在推行了二十多年的“社区需求评估”（Community Needs Assessment）或称“目标游离”（Target-Free）方法之后，MCH服务的计划与管理在实践中仍然在很大程度上依赖于自上而下、脱离实际人口变动的目标分配机制。这种机制不仅扭曲了绩效评估的真实性（将实际表现良好的中心错误地标记为“表现不佳”），还可能打击基层卫生工作者的士气。

因此，研究强烈暗示了改革现行目标设定方式的紧迫性。采用基于实地家庭健康调查数据的自下而上的目标分配方法，将能更真实地反映社区需求和工作负荷，从而提供更准确的绩效评估，并更真实地展现政府各项MCH干预措施的实际效果。同时，加强对迁移人口管理的支持与监督，以及积极应对影响服务利用的社会文化因素，对于进一步提升MCH服务覆盖率和数据质量至关重要。尽管本研究聚焦于Bhavnagar地区，但其揭示的问题——目标设定与真实需求脱节、人口流动对卫生信息系统的挑战——在印度乃至许多中低收入国家（LMIC）的卫生系统中可能具有普遍性。该研究为优化基层卫生管理、提升数据质量和服务效率提供了关键性的实证依据。