医患沟通质量对癌症幸存者糖尿病管理种族差异的调节作用研究

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Excellent Patient-Provider Communication May Mitigate Racial and Ethnic Disparities in Diabetes Care Management Among Cancer Survivors

　　本刊推荐：为探究癌症幸存者糖尿病管理中的种族差异问题，研究人员开展了关于医患沟通(PPC)质量对糖尿病指南依从性影响的研究。研究发现优秀PPC可显著提升西班牙裔和亚裔患者的HbA1cc检测（OR:2.62/4.97）、足部检查（OR:1.65/1.60）等指标，但对非西班牙裔黑人患者呈现负相关（OR:0.39-0.80），提示需结合结构性干预措施消除健康不平等。

　　

在当今美国，癌症与糖尿病已成为导致死亡和残疾的主要慢性疾病。随着癌症筛查和治疗技术的进步，癌症幸存者群体不断扩大，其中约20%的患者同时患有糖尿病——这种共病状态会显著恶化预后和长期生存结果。研究表明，糖尿病并发症如慢性肾功能不全、心血管疾病和周围神经病变可能限制癌症治疗选择，使医疗供给复杂化。更令人担忧的是，患有糖尿病的癌症幸存者相比无糖尿病的幸存者，全因死亡风险显著升高。

然而在临床实践中，糖尿病管理往往在癌症急性治疗阶段被忽视。研究发现癌症患者在确诊后一年的糖尿病管理率略低于对照组，这对需要长期管理的慢性病患者而言尤为不利。推荐糖尿病护理包括定期HbA1c检测、年度足部和眼底检查、糖尿病自我管理教育支持等，但不同种族和民族群体在获得这些服务方面存在显著差异。例如，西班牙裔患者相比非西班牙裔白人患者更少接受常规HbA1c检测和年度眼科检查。此外，少数族裔患者（特别是黑人和西班牙裔成年人）经常反映医患沟通质量较差、决策参与度低、信息共享不足等问题，这些因素都可能影响疾病管理效果。

针对这些健康不平等现象，建立以患者为中心的医疗框架和高质量的医患对话显得尤为重要。在肿瘤诊疗场景中，高质量的医患沟通(PPC)能提升患者对治疗方案的理解，促进共同决策，改善情绪状态。与医生沟通良好的患者通常对护理更满意，更愿意分享关键信息，也更遵守治疗规范。尽管现有文献证实了良好医患沟通的积极影响，但其对糖尿病管理的直接驱动作用，特别是在不同种族/民族的癌症幸存者群体中的差异化影响，尚缺乏系统研究。

为填补这一空白，研究人员利用医疗支出面板调查(MEPS)2008-2021年的数据，开展了一项回顾性横断面分析。研究聚焦于同时患有癌症和糖尿病的成年幸存者，通过计算机辅助和面对面访谈收集人口统计学、保险状况、健康状态等信息，并采用CAHPS（医疗保健提供者与系统消费者评估）量表中"医生沟通质量"部分的四个问题评估PPC，重点关注医生倾听、解释、尊重和投入时间等维度。

研究团队将PPC评分聚合为0-100的复合变量，根据SEER-CAHPS指南将其二分为"优秀"（90-100）和"非优秀"（0-89）。种族/民族分为非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔和亚裔/太平洋岛民。主要结局指标包括接受≥2次HbA1c检测、年度足部检查和年度眼底检查。通过逻辑回归模型分析PPC与糖尿病筛查测试之间的关联，并检验种族/民族在沟通质量上的差异。所有分析均使用MEPS抽样权重确保全国代表性，统计显著性设定为α=0.05。

样本特征分析

最终分析队列包含2,417名符合标准的糖尿病癌症幸存者，加权后样本量为2,915,729人，占完整CAHPS沟通数据受访者的59.2%。队列以非西班牙裔白人为主（82.7%），平均年龄68岁。糖尿病预防性护理接受度总体较高：84%患者年接受≥2次HbA1c检测，81%报告年度足部检查，86%报告年度眼底检查。超过半数（56%）糖尿病患者报告优秀PPC。优秀PPC组患者年龄稍大，女性比例略高。

主要分析结果

整体而言，优秀PPC与接受≥2次HbA1c检测无显著关联（OR:1.00），但与年度足部检查（OR:1.15）和眼底检查（OR:1.05）呈正相关。分层分析揭示了种族/民族间的显著差异：

西班牙裔患者中，优秀PPC与较高几率接受≥2次HbA1c检测（OR:2.62）、足部检查（OR:1.65）和眼底检查（OR:1.12）强烈相关。亚裔患者也显示类似趋势，优秀PPC与HbA1c检测（OR:4.97）和足部检查（OR:1.60）显著正相关。

非西班牙裔黑人患者呈现相反模式：优秀PPC反而与较低的所有三项糖尿病筛查几率相关，包括HbA1c检测（OR:0.39）、足部检查（OR:0.80）和眼底检查（OR:0.61）。非西班牙裔白人患者中，优秀PPC与HbA1c检测无显著关联（OR:0.99），但与足部检查（OR:1.15）和眼底检查（OR:1.05）呈适度正相关。

序数逻辑回归模型显示，在所有种族/民族群体中，优秀PPC患者接受多项糖尿病筛查的几率高出8%（OR:1.08）。

讨论与结论

本研究通过全国代表性样本揭示了PPC对糖尿病管理影响的种族异质性。对西班牙裔和亚裔癌症幸存者而言，优秀医患沟通能显著改善糖尿病管理服务的获取，这与既往研究一致——良好沟通促进健康行为改变和医疗依从性。然而在非西班牙裔黑人群体中观察到的负相关关系提示，单靠沟通质量提升不足以解决健康差距，可能存在更深层的系统性障碍。

这一反常发现可能反映结构性支持（如护理协调、病例管理）与HEDIS（医疗有效性数据和信息集）质量指标在保障基础糖尿病护理方面的补偿作用。当系统层面支持足够强大时，即使医患沟通不理想，仍能维持一定的护理标准。相反，当沟通良好但结构性障碍（如医疗资源分配不均、隐性偏见）存在时，优秀PPC可能无法转化为实际的护理改善。

研究优势包括大样本量、历时12年的数据追踪和经验证的PPC测量工具。局限性则包含自我报告数据的回忆偏倚、未测量变量（如提供者特征、健康素养）的残留混杂，以及特定亚组（如亚裔）样本量较小导致的模型不收敛问题。

综上所述，优秀医患沟通是患者中心护理的关键组成部分，但对糖尿病管理差异的改善作用因种族/民族而异。未来干预措施需结合沟通技能培训与结构性改革，如加强护理协调、优化保险覆盖质量、消除系统级障碍，才能有效促进健康公平。特别是对非西班牙裔黑人癌症幸存者，需深入探索影响其糖尿病护理获取的多层次因素，制定更具针对性的解决方案。