医疗信任危机与COVID-19疫苗接受度：基于健康信念模型的黑人社区多层级机制解析

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Medical Trustworthiness and COVID-19: Examining Health Beliefs and Vaccine Uptake in Disinvested Black Communities

　　本研究聚焦美国资源匮乏黑人社区中医疗不信任对COVID-19疫苗接种的影响机制。研究人员通过结构方程模型分析1159名居民数据，发现医疗不信任在健康信念与疫苗接受度间起关键中介作用，婚姻状况与宗教信仰显著调节此路径。研究揭示了结构性种族主义背景下疫苗犹豫的复杂心理机制，为制定交叉性干预策略提供实证依据。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，美国资源匮乏的黑人社区承受着不成比例的疾病负担——黑人群体COVID-19死亡率是白人的3.60倍。这一严峻现实背后，是历史性和持续存在的结构性种族主义导致的医疗不信任问题。疫苗作为控制疫情的关键工具，在这些社区却面临着显著的接受障碍。为了解这一复杂现象，研究人员在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》发表了一项突破性研究，深入探讨了医疗不信任如何中介健康信念与疫苗接受度之间的关系。

研究团队选取新泽西州埃塞克斯县和伊利诺伊州圣克莱尔县这两个具有典型代表性的资源匮乏黑人社区作为研究现场。这些社区具有共同特征：黑人人口占比高、贫困率超过州平均水平、历史上长期遭受结构性投资不足。截至2021年3月，埃塞克斯县COVID-19死亡率高达每10万人305例，远超全国平均水平。

研究采用多层级理论框架，结合健康信念模型(HBM)和医疗不信任概念，对两个随机对照试验的基线数据进行了横断面分析。研究纳入1159名18岁以上、具有COVID-19感染或并发症高风险的社区居民，通过社区参与式研究原则进行招募。数据收集通过REDCap平台在线完成，使用经过验证的量表评估HBM五个维度（感知威胁、感知益处、感知障碍、行动线索和自我效能）和医疗不信任三个维度（医疗系统不信任、疫苗相关怀疑论/谬误、政府不信任）。

主要技术方法包括：基于社区参与式研究原则的随机对照试验设计、多层级医疗不信任评估工具（Kalichman COVID-19评估量表、医疗系统不信任量表）、健康信念模型(HBM)测量量表、结构方程建模(SEM)分析、调节效应检验和缺失数据处理技术。

研究结果

样本特征分析

研究样本中77.4%自我认同为黑人或非裔美国人，平均年龄43岁，70.5%年收入低于19,999美元。41.7%的参与者报告未接种COVID-19疫苗。除种族和收入外，新泽西州和伊利诺伊州研究现场在人口统计学变量上均存在显著差异。

路径分析结果

结构方程模型显示，医疗不信任显著中介健康信念与疫苗接受度之间的关系。感知威胁每增加一个单位，医疗不信任增加0.11(p<0.001)；自我效能每增加一个单位，医疗不信任增加0.02(p=0.001)。医疗不信任每增加一个单位，接种疫苗的几率降低0.30(p<0.001)。最终模型拟合指标良好（RMSEA=0.04, SRMR=0.06, CFI=0.98）。

调节效应分析

婚姻状况显著调节医疗不信任与疫苗接受度之间的关系。对于非未婚群体，COVID-19威胁对医疗不信任的影响更显著(β=0.18,p=0.001)，且医疗不信任对疫苗接种的负面影响更强(β=-0.35,p<0.001)。而对于未婚群体，自我效能对医疗不信任的正向影响更显著(β=0.03,p<0.001)。

宗教 affiliation 也表现出显著调节作用。基督徒群体中，感知威胁和自我效能对医疗不信任无显著影响，但医疗不信任对疫苗接受的负面影响强烈(β=-0.34,p<0.001)。非基督徒群体中，感知威胁(β=0.19,p<0.001)和自我效能(β=0.02,p=0.001)均显著影响医疗不信任。

值得注意的是，种族、收入水平和性别在模型中均无显著调节效应，这一发现挑战了将种族简单等同于疫苗犹豫的传统观点。

讨论与意义

本研究通过交叉性视角揭示了医疗不信任在资源匮乏黑人社区COVID-19疫苗决策中的核心作用。与以往研究不同，种族身份本身并非疫苗接受的直接预测因子，而是结构性种族主义背景下形成的医疗不信任机制起着关键中介作用。这一发现强调需要将分析重点从种族转向 racism（种族主义）的结构性表现。

婚姻状况和宗教信仰的调节作用揭示了疫苗决策的社会文化维度。未婚个体表现出的自我效能与医疗不信任的正相关，可能反映了其健康自主决策特点；而已婚个体对COVID-19威胁的敏感性，可能源于家庭保护责任感的驱动。宗教群体的差异表明，基督徒可能更倾向于将健康结果归因于神圣意志，而非个人或医疗系统的控制。

研究结果对公共卫生实践具有重要启示：首先，需要建立基于历史承认和修复的信任重建机制，包括医疗系统对历史伤害的公开承认和修复性司法措施。其次，干预策略需要考虑社会身份交叉性，如针对未婚群体开发强调自主决策的同伴教育项目，与宗教领袖合作开发信仰相容的健康信息。最后，公共卫生沟通应明确区分科学信息与政治议程，通过社区主导的传播策略增强可信度。

研究局限性包括横断面设计无法确立因果关系、便利样本可能引入选择偏差、自我报告疫苗接种可能存在回忆偏倚，以及HBM变量主要关注自我中心动机而可能忽略家庭保护等集体主义动机。未来研究应采用纵向设计验证因果路径，并深入探索家庭动态、宗教实践等社会因素与医疗不信任的交互作用。

这项研究为理解疫苗犹豫提供了重要的范式转变——从将种族作为解释变量转向分析结构性不平等如何通过医疗不信任机制影响健康行为。在日益严重的健康错误信息和制度不信任背景下，建立真正值得信赖的医疗系统需要直面历史不公、改革结构性歧视，并采用尊重社区自主权的文化适应性方法。只有通过这种系统性变革，才能实现 equitable（公平的）公共卫生成果。