社区PrEP整合服务对喀麦隆女性性工作者妊娠风险的情境效应：一项倾向评分匹配分析

《BMC Public Health》：Beyond the pill: contextual effects of community-based PrEP delivery on pregnancy risk among FSWs in Cameroon – a propensity score-matched analysis

　　本研究针对女性性工作者(FSW)面临HIV感染和意外妊娠双重风险的问题，在喀麦隆开展社区口服PrEP(暴露前预防)与性生殖健康(SRH)整合服务对妊娠发生率影响的横断面研究。通过倾向评分匹配分析发现，PrEP使用与妊娠风险无显著总体关联(aRR=0.82;95%CI:0.44-1.52)，但存在年龄交互作用。研究强调服务提供情境的重要性，为多用途预防技术(MPT)开发提供实证依据。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，女性性工作者(FSW)面临着HIV感染和意外妊娠的双重健康威胁。喀麦隆的HIV疫情呈现集中流行态势，女性性工作者中的HIV患病率高达14.9%，远高于普通成年人口的2.1%。更令人担忧的是，超过三分之一的女性性工作者报告最近一次怀孕为意外妊娠，而避孕措施使用不一致，多数人主要依赖安全套，长效可逆避孕方法的使用率有限。

自2019年起，喀麦隆通过社区组织(CBO)领导的同伴互助平台向关键人群推广口服暴露前预防(PrEP)，但接受度和持续使用情况并不理想。在27,750名接受PrEP宣传的个体中，仅有3,138人符合条件，其中1,409人(45%)开始了治疗。更令人担忧的是，持续使用率急剧下降，3个月时降至37%，6个月时降至28%，12个月时仅有19%的人仍在坚持。女性性工作者的停药率显著高于男男性行为者。

这一HIV高患病率、频繁意外妊娠、不一致避孕使用和有限PrEP保留率的交汇，引发了关于PrEP实施如何影响女性性工作者真实妊娠结局的重要问题。特别是在HIV预防和性生殖健康(SRH)服务通过机会性整合方式提供的环境中，即与HIV预防平台的接触被用作更广泛生殖健康支持的切入点，这一问题尤为相关。在低收入和中等收入国家(LMIC)，评估此类整合模式对妊娠率影响的实证数据仍然有限。

为了填补这一空白，研究人员在《BMC Public Health》上发表了最新研究，探讨喀麦隆国家口服PrEP项目对女性性工作者妊娠发生的影响，其中SRH服务与PrEP一起在社区平台中提供。

研究人员采用横断面设计，对来自喀麦隆国家PrEP项目登记的女性性工作者数据进行倾向评分匹配分析。研究整合了两项横断面调查数据——一项针对使用PrEP至少12个月的女性性工作者的满意度调查，另一项针对尚未使用PrEP的18-24岁HIV阴性女性性工作者的可接受性调查。通过1:1最优匹配算法，基于马哈拉诺比斯距离和倾向评分，最终匹配了176名参与者(88名PrEP使用者和88名非使用者)。

匹配基于15个基线协变量，包括年龄、居住地、教育程度、与性伴侣同居、卖淫外收入来源、性工作者协会隶属关系、向亲密联系人披露性工作者身份、过去12个月内HIV检测、醉酒状态下性行为、一种或多种精神活性物质滥用、过去12个月性传播感染症状、HIV感染感知风险、怀孕意愿以及现代避孕措施使用。匹配后，除年龄变量外，所有协变量的标准化效应大小均低于0.1的阈值，表明组间可比性良好。

主要技术方法包括：1)倾向评分匹配(PSM)平衡组间差异；2)稳健泊松回归(RPR)估计调整风险比(aRR)；3)年龄中位数中心化处理改善交互效应解释；4)1000次Bootstrap重采样验证模型稳定性；5)协变量平衡诊断确保匹配质量。研究对象来自喀麦隆五个城市(Douala、Yaoundé、Bertoua、Bamenda和Bafoussam)的社区组织服务点。

描述性特征

匹配样本的描述性特征显示，参与者的中位年龄为24岁(IQR：23-24)。值得注意的是，对照组中98.9%的参与者年龄在20-24岁之间，而干预组中这一比例为61.4%，该年龄组总体比例为80.1%。大多数参与者来自Yaoundé(38.1%)和Douala(34.1%)。在教育程度方面，60.8%完成了中学教育，13.6%受过小学教育，23.9%受过高等教育，只有1.7%报告没有受过正规教育。很少比例(1.1%)与性伴侣同居，37.5%有卖淫以外的收入来源。

社会和行为风险方面，51.1%的参与者隶属于性工作者组织，54.0%报告亲属知晓她们的性工作。几乎所有参与者(96.0%)在过去12个月内进行过HIV检测。物质使用非常普遍：64.2%报告在精神活性物质或酒精影响下发生性行为，55.7%在过去12个月内滥用过一种精神活性物质，31.8%滥用过两种或更多。总共69.3%报告在同一时期经历至少一次性传播感染相关症状，但只有25.0%认为自己是HIV感染高风险人群。

生殖健康指标显示，三分之一参与者(32.4%)报告前一年有怀孕意愿。避孕措施使用率高，64.8%报告使用至少一种现代方法，安全套最为常见(62.3%)，其次是避孕药、植入物和注射剂。总体而言，24.4%(43/176)的参与者报告前一年至少怀孕一次。虽然非PrEP使用者的妊娠患病率(28.4%)高于PrEP使用者(20.5%)，但差异未达到统计学显著性。

PrEP干预对妊娠发生的影响

分层稳健泊松回归结果显示，在仅包含中心化年龄的模型1中，年龄与妊娠发生无显著关联(aRR=1.02；95%CI：0.88-1.18；p=0.836)。在模型2中，加入PrEP暴露变量后，年龄(aRR=1.05；95%CI：0.89-1.23；p=0.561)和PrEP暴露(aRR=0.69；95%CI：0.40-1.17；p=0.165)均未显示与妊娠风险显著相关。

模型3引入了PrEP暴露与年龄的交互项，年龄(aRR=0.81；95%CI：0.65-1.02；p=0.078)和PrEP暴露(aRR=0.82；95%CI：0.44-1.52；p=0.522)的主要效应不显著，但年龄与PrEP的交互项达到显著性(aRR=1.38；95%CI：1.05-1.82；p=0.021)。由于几乎所有非PrEP参与者年龄都在20-24岁之间(87/88)，未暴露组的年龄变异性极小，因此这种交互可能反映了PrEP使用者中的模式，而非普遍化的年龄效应。

Bootstrap验证

Bootstrap验证显示，中心化年龄与妊娠发生无显著关联(B=-0.204；95%CI：-0.396至0.173；p=0.076)。PrEP暴露也未显示显著效应(B=-0.202；95%CI：-0.932至0.418；p=0.531)。PrEP暴露与年龄间的交互项具有统计学显著性p值(p=0.024)，但其95%置信区间[-0.083至0.610]包含零值，表明稳健性有限。

讨论与结论

本研究评估了社区基于、机会性整合的PrEP-SRH服务模式是否影响喀麦隆女性性工作者的妊娠发生。总体而言，24.4%的参与者报告过去12个月内至少怀孕一次，非PrEP使用者(28.4%)和PrEP使用者(20.5%)的比例相当。在调整分析中，未发现PrEP暴露与妊娠风险间的显著关联。然而，检测到显著的年龄与PrEP交互作用，表明年轻女性可能从整合服务模式中获益更多。

Bootstrap分析显示，虽然交互项在统计学上显著(p=0.024)，但其95%置信区间包含零值，引发了对结果稳健性的担忧。这些不一致性强调了在中等样本量的研究中，将经典回归与重采样技术结合使用的重要性，并警示不要在缺乏稳定置信区间的情况下过度解释孤立的显著结果。

研究结果与撒哈拉以南非洲地区整合FP-HIV服务的更广泛证据一致。最近一项荟萃分析报告称，整合在五项研究中使双重避孕使用率增加至少8%，在四项研究中使现代避孕使用率增加至少8%，并在两项研究中减少了未满足的避孕需求，但未显示意外妊娠的明确减少。这种明显的脱节可能反映了女性性工作者生殖意愿的复杂性，以及限制避孕选择和连续性的结构和计划障碍。

该研究强调了在解释整合PrEP-SRH模型对生育结果的影响时，考虑实施背景的重要性。在喀麦隆，社区组织主要通过同伴互助模式提供服务，在这种环境中，由于同伴通常持支持态度且不受限制性专业行为准则的约束，像对紧急避孕的道德异议这样的障碍不太可能出现。

研究表明，整合PrEP-SRH模型对妊娠结果的潜在影响更多地反映了服务提供情境，而非PrEP本身的生物医学效应。加强以社区组织为主导的平台，提供全面的生殖健康组成部分——包括更安全的受孕和生育计划——同时确保在商品、基础设施和提供者培训方面进行系统级投资，对于在低收入和中等收入国家实现整合的全部承诺至关重要。

研究结论强调，虽然检测到名义上显著的年龄与PrEP交互作用，但Bootstrap验证表明稳健性有限，PrEP暴露与妊娠风险之间未发现总体关联。这些结果表明，生殖结果更多地受到服务提供情境的影响，特别是同伴主导的社区平台满足特定年龄生殖健康需求的能力，而非PrEP的生物医学特性本身。加强此类平台以提供整合的HIV预防和生殖健康服务仍然是优先事项。未来研究应在更大、前瞻性设计的队列中确认这些发现，并探索整合如何最好地增强该人群的生殖自主权。