全腹腔镜子宫切除术中子宫操纵器使用与否的并发症比较分析

《BMC Women's Health》：Complications of total laparoscopic hysterectomy: with vs. without a uterine manipulator

　　本研究针对全腹腔镜子宫切除术(TLH)中子宫操纵器使用的安全性争议，通过回顾性分析比较了使用与不使用子宫操纵器两组患者的并发症情况。结果显示TLH不采用子宫操纵器在选择性患者中安全性相当，为临床实践提供了重要参考依据。

　　

在妇科手术领域，全腹腔镜子宫切除术(TLH)已成为治疗良恶性妇科疾病的重要术式，其优势包括术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等。然而，关于术中是否使用子宫操纵器这一技术细节，学界一直存在争议。支持者认为操纵器可提供更好的手术视野和组织牵引，有助于保护周围结构如输尿管；反对者则担忧在恶性肿瘤病例中可能造成肿瘤细胞播散或影响病理评估。目前，关于不使用子宫操纵器进行TLH的安全性和结局的数据仍然有限，特别是同时涵盖良恶性指征的直接比较研究相对缺乏。

在这一背景下，Karacan等研究人员在《BMC Women's Health》上发表了一项回顾性比较研究，旨在分析TLH使用或不使用子宫操纵器的结果和并发症差异。该研究纳入了2017年1月至2022年4月期间1438例接受TLH的患者，其中138例未使用子宫操纵器(组A)，1300例使用了子宫操纵器(组B)。

研究采用的主要技术方法包括标准化TLH手术流程、回顾性数据收集和分析。组A手术采用腹膜后解剖技术，识别并处理子宫动脉起始部，进行广泛输尿管松解；组B则使用子宫操纵器辅助暴露解剖结构。研究比较了两组患者的基线特征、手术指征、子宫重量、血红蛋白变化、输血情况、术中术后并发症及开腹转换率等指标，并使用逻辑回归分析调整了恶性指征等潜在混杂因素。

患者特征与手术指征

两组患者年龄和子宫重量相似，但手术指征分布存在显著差异。组A中恶性肿瘤患者比例明显更高(18.8% vs 2.0%，p<0.001)，而组B中子宫肌瘤和盆腔器官脱垂患者比例更高。这种差异源于医院内部科室分工的自然分配，即妇科肿瘤科医生执行无操纵器TLH，而普通妇科医生执行使用操纵器的TLH。

手术结果比较

血红蛋白下降值在组B中显著更高(1.37g/dL vs 1.52g/dL，p<0.05)，但这一差异的临床意义有限，因为绝对值仅差0.15g/dL，不太可能影响输血需求或术后管理。

并发症分析

术中总并发症率组A为4.3%，组B为2.8%，无统计学显著差异。调整恶性指征后，组别分配与术中并发症无显著关联(OR=0.57；95% CI 0.23-1.42；p=0.227)。具体器官损伤率（膀胱、输尿管、肠道）两组间相似，但组A开腹转换率显著更高(2.9% vs 0%，p<0.001)。

术后并发症率组间也无显著差异(5.1% vs 2.2%)，调整恶性指征后组别分配仍无显著关联(OR=0.54；95% CI 0.21-1.35；p=0.184)。

研究结论与讨论

该研究的主要发现是，TLH不采用子宫操纵器在选择性患者中可以安全实施，总体并发症特征与使用操纵器的手术相当。这表明手术安全性主要取决于充分暴露和对腹膜后解剖的掌握，而非是否使用操纵器本身。

在技术层面，无操纵器TLH采用腹膜后入路，进行广泛输尿管松解并在子宫动脉起始部进行处理，这些步骤有助于清晰显示并安全控制重要结构。虽然这种技术要求术者熟悉盆腔解剖且有较长的学习曲线，但它提供了一种标准化且可重复的方法，在不影响手术结果的前提下确保安全。

研究结果与现有文献一致。Mebes等人曾报道对子宫重量大于280g的患者实施无操纵器TLH，并发症率相当。Kavallaris等人也描述了类似技术，认为无操纵器TLH是安全实用的手术选择，特别适用于阴道狭窄、未产妇或子宫增大患者。

在恶性肿瘤治疗方面，关于子宫操纵器使用的争论持续存在。一些研究担忧操纵器可能导致阳性腹膜细胞学检查和医源性淋巴血管间隙侵犯(LVSI)，但近期研究如Ye等人的全国性研究显示，对于低级别子宫内膜癌患者，使用或不使用宫内操纵器并不影响无病生存期或总生存期。本研究虽未直接关注操纵器对肿瘤结局的影响，但证明了在恶性病例中实施无操纵器TLH的可行性。

研究局限性包括回顾性设计、缺乏随机分组、伴随手术类型差异以及缺乏长期并发症数据。然而，尽管组A中恶性肿瘤指征比例更高（通常预期伴随更多并发症），但无操纵器TLH的并发症、输血和失血率仍相当，这增强了结果的可信度。

综上所述，这项研究表明在具备先进腹腔镜专业知识的中心，特别是在盆腔解剖异常或操纵器使用禁忌的情况下，可以更广泛地采用无操纵器TLH。然而，在结果得到多中心前瞻性研究证实之前，应谨慎做出广泛结论。无操纵器TLH技术难度较高，需要更长的学习曲线，因此结构化培训和密切监督对经验不足的外科医生至关重要。未来需要更多多中心前瞻性研究来确定患者选择、手术结局和培训方法，为这一技术提供更充分的证据基础。