中国福建省县域乳腺X线摄影依从性时空差异及影响因素分析：基于国家乳腺癌筛查计划的数据

《BMC Women's Health》：Mammography attendance in China’s national breast cancer screening program: a county-level analysis of the Fujian province

　　本研究针对乳腺癌筛查中乳腺X线摄影依从性不足这一关键问题，通过分析2021-2023年福建省县域级筛查数据，发现非依从率从43.85%降至26.89%，但县域间差异显著（Theil-T指数0.4）。研究采用地理时空加权回归（GTWR）模型揭示人均GDP、城镇化率和机构乳腺X线摄影能力等因素的时空异质性影响，为优化筛查策略提供地理学证据。

　　

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因之一。尽管自1990年代以来，许多高收入国家通过推广乳腺X线摄影筛查使乳腺癌死亡率显著下降（如美国1989-2022年间降低44%），但筛查阳性后的乳腺X线摄影未参与率仍是影响筛查效果的关键障碍。在中国，自2009年启动农村妇女"两癌"筛查项目以来，政府已为35-64岁女性提供免费乳腺癌筛查服务，但区域性实施差距依然存在。例如，北京某区2013-2016年的乳腺X线摄影平均参与率仅为29.2%。由于中国乳腺癌筛查在县级层面实施，社会经济条件和医疗基础设施的差异可能导致各县乳腺X线摄影未参与率存在显著差异。

目前，中国尚未有研究系统探讨乳腺X线摄影未参与率的空间格局及其驱动因素。为填补这一空白，赵启航等研究人员在《BMC Women's Health》发表了题为"中国国家乳腺癌筛查计划中的乳腺X线摄影参与情况：福建省县级分析"的研究论文，首次揭示了福建省县域级乳腺X线摄影未参与率的时空分布特征及影响因素。

研究团队基于安德森健康服务利用行为模型的理论框架，将乳腺X线摄影参与行为概念化为受环境、倾向性、使能资源和需求相关因素共同影响的健康行为。研究利用2021-2023年福建省妇幼健康信息系统中的县级乳腺癌筛查数据，结合福建省统计年鉴的社会经济信息，分析了77个县（区）的乳腺X线摄影未参与率情况。研究样本包含1,386个观测值（年龄组-县-年），覆盖35-64岁女性的六个年龄组。

研究采用泰尔指数（Theil Index）量化县域间不平等程度，通过多元普通最小二乘（OLS）回归分析影响因素，并运用地理时空加权回归（GTWR）模型探讨这些因素影响的时空异质性。莫兰指数（Moran's I）用于评估未参与率的空间自相关性，空间邻接关系基于"queen"准则定义。

研究结果显示，福建省县级乳腺X线摄影平均未参与率从2021年的43.85%下降至2023年的26.89%。然而，泰尔-T指数从0.35升至0.45，泰尔-L指数从0.23升至0.36，表明县域间绝对和相对不平等程度在扩大。进一步分解发现，86%的不平等来自市内差异而非市间差异，说明局部化因素是主要驱动力量。

空间分析显示，未参与率存在显著的空间正自相关（Moran's I范围：0.238-0.392，P<0.01），高未参与率县主要聚集在北部和西南部地区。2021-2022年，未参与率高于80%的县主要集中在北部和西南部，中部地区未参与率普遍低于40%。到2023年，未参与率高于80%的地区仅限于北部，未参与率低于20%的县从23个增至41个。

多元回归分析表明，人均GDP与未参与率呈负相关（系数：-0.72，95% CI：-1.18至-0.26，P=0.002），城镇化率（系数：-0.26，95% CI：-0.42至-0.1，P<0.001）和机构乳腺X线摄影能力（系数：-6.96，95% CI：-10.87至-3.05，P<0.001）也呈现类似负相关。值得注意的是，不同年龄组间未发现显著差异。

GTWR模型进一步揭示了这些因素影响的时空异质性。在福建省大多数县，较高的人均GDP与较低的乳腺X线摄影未参与率相关（系数：-0.114至0，P<0.001），但在北部县却呈现微弱的正相关（系数：0至0.018，P<0.001）。城镇化率在大多数县呈现一致的负相关（系数：-1.24至0，P<0.001），其中北部县的系数（-1.24至-0.93）是OLS结果的四倍。机构乳腺X线摄影能力在大多数地区降低了未参与率（系数：-42.72至0，P<0.001），但在南部地区却产生了相反的效果（系数：0至8.01，P<0.001）。

研究结论与讨论

本研究首次提供了福建省乳腺X线摄影未参与率的实证证据。尽管2021-2023年间总体未参与率呈下降趋势，但县域间差异显著且持续存在。高未参与率县主要集中在西南部和北部地区。较低的人均GDP、较低的城镇化率以及初级筛查机构缺乏乳腺X线摄影能力与较高的未参与率显著相关，且这些关联在不同地区和时间段存在差异。

研究结果与法国、欧洲和加拿大的先前研究一致，证实了低收入地区与高乳腺X线摄影未参与率之间的关联。经济贫困可能是未参与的关键障碍，反映了县域间因收入、教育水平和医疗可及性地理障碍等因素导致的健康不平等。

与先前研究结果形成对比的是，本研究发现城镇化率对未参与率有负面影响，表明较高的城镇化率可能与患者更好的医疗可及性相关。然而，当考虑空间差异时，在西南部地区观察到城镇化率与未参与率呈正相关，这一现象可能涉及更复杂的潜在因素，值得未来研究进一步探讨。

机构乳腺X线摄影能力与参与率正相关的结果表明，在中国初级医疗服务提供者与专科护理之间关系碎片化的背景下，缺乏能力是影响参与率的重要因素。随着中国积极探索专科医疗服务与初级保健的垂直整合，研究结果提示通过增强初级保健的乳腺X线摄影能力（如专家外展或无缝转诊）来降低未参与率的潜力，特别是在资源有限地区。

研究揭示的地理异质性丰富了安德森模型的理论视角，表明相同因素对未参与率的影响存在多样性，暗示观察因素与未观察到的地区相关因素之间存在复杂相互作用。这些地理学见解挑战了因素影响恒定或概率性的传统假设，为以人为中心、本地化研究女性如何与当地地理、社会经济或卫生系统因素相互作用影响未参与率打开了新的大门。

基于研究结果，作者提出以下建议：首先，需要加强乳腺癌筛查项目中的乳腺X线摄影随访；其次，卫生资源分配和政策制定应适应当地具体地理环境，特别是在福建北部地区，筛查工作应通过提高经济欠发达地区居民对乳腺癌预防的认识来解决低参与率问题；第三，建立连续的服务流程对癌症筛查至关重要，特别是对缺乏乳腺X线摄影能力的初级筛查机构，应支持改善初级医疗设施（包括机构乳腺X线摄影能力），减少患者等待时间和交通成本，确保筛查服务的可及性和便利性；第四，将乳腺癌筛查数据（包括乳腺X线摄影随访）整合到现有区域内外健康信息系统中（或确保关联系统间的互操作性），可提高筛查服务效率，促进未参与率的准确监测，支持协作护理以提高依从性。

研究局限性包括：缺乏追踪筛查阳性女性去向的全面信息系统，可能导致未参与率高估；县级筛查项目实施信息不足，可能遗漏未参与过程中的重要因素；行政数据集的生态数据结构限制了个体层面倾向性因素（如健康信念、自我效能）的测量；厦门市数据缺失可能影响未参与率空间异质性分析；研究仅限于COVID-19干扰癌症筛查项目的时期，因此在推广到其他时期时需要谨慎。

尽管存在这些限制，本研究揭示了未参与率的空间差异，为许多中低收入国家共同面临的筛查连续性系统差距提供了新见解。在中国政府主导的筛查系统在COVID-19等公共卫生危机中展现出韧性的同时，乳腺X线摄影未参与问题依然存在，反映了根深蒂固的护理碎片化，特别是在资源有限和社会经济弱势地区。墨西哥使用数字随访工具（包括移动健康单元和算法支持的前瞻性护理）的经验改善了服务可及性和连续性，中国可通过在缺乏机构乳腺X线摄影能力或人口流动性高的地区引入移动筛查服务和加强综合数字随访系统来适应这些策略，从而减轻服务碎片化，推进地理公平。