《儿童后涎流量表》的有效性、可靠性和应用

《Child: Care, Health and Development》：Validity, Reliability and Application of the Paediatric Posterior Drooling Scale

　　儿童神经疾病患者 posterior drooling 评估工具 PPDS 的信效度研究：采用颈椎听诊法评估吞咽后呼吸声异常，结果显示 PPDS 与流质摄入量表（FOIS）呈负相关（-0.54），与摄食与饮水能力分类系统（EDACS）呈正相关（0.70）， intra-/inter-rater 可靠性分别为 0.91 和 0.85，表明该工具能有效区分 posterior drooling 程度，但需结合临床观察和仪器评估。

　　在儿童临床实践中，后部流涎（posterior drooling）是一种常见的现象，尤其在患有中枢神经系统疾病（central neurological disorders）的儿童中更为显著。后部流涎通常指唾液进入咽部，进而导致唾液积聚或被误吸进入气道，这种现象可能引发咳嗽、呛咳甚至呼吸系统并发症，如吸入性肺炎。然而，目前针对后部流涎的评估工具仍然较为有限，尤其在儿童群体中，缺乏一种既有效又可靠的临床筛查手段。针对这一问题，研究者们开发了一种新的临床评估工具——儿童后部流涎量表（Paediatric Posterior Drooling Scale, PPDS），旨在通过颈部听诊（cervical auscultation, CA）的方式，评估儿童后部流涎的情况。本文详细介绍了PPDS的开发背景、研究方法、评估结果及其在临床中的应用价值。

### 1. 后部流涎的临床意义

流涎在正常儿童发育过程中是一种自然现象，通常在四岁之前较为常见。然而，在患有中枢神经系统疾病（如脑性瘫痪）的儿童中，流涎可能与吞咽功能障碍密切相关。研究显示，脑性瘫痪儿童中，有约50.4%存在吞咽功能障碍，其中流涎的发生率约为44%。这些数据表明，流涎不仅是吞咽功能异常的表现，还可能成为影响儿童生活质量的重要因素。流涎可能导致频繁的呼吸道感染、住院次数增加以及社交活动受限，对儿童的身心健康造成显著影响。

后部流涎与前部流涎不同，它指的是唾液在吞咽后未能及时排出，而是在咽部积聚或被吸入气道。这种现象可能由吞咽触发机制受损、口腔运动功能障碍或身体姿势改变等多种因素引起。由于后部流涎可能引发严重的呼吸系统问题，例如吸入性肺炎和呼吸困难，因此其早期识别对于改善临床管理至关重要。然而，当前临床实践中，由于缺乏明确的评估工具，后部流涎往往被低估或忽视。

### 2. 现有评估工具的局限性

尽管前部流涎已有多种经过验证的评估工具，但后部流涎的评估仍存在较大空白。例如，一些临床医生依赖患者的病史信息，如呼吸道感染的频率、抗生素使用情况以及是否需要频繁吸痰等，来判断流涎的严重程度。然而，这种方法缺乏标准化，容易受到主观判断的影响。此外，纤维内镜吞咽评估（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）是一种更为精确的评估手段，但它具有一定的侵入性，尤其在儿童群体中实施较为困难。

另一种非验证性的评估工具由Shoval等人提出，其通过记录呛咳或咳嗽的频率来判断后部流涎的存在。然而，这种工具并未提供关于唾液分泌量或呼吸音变化的详细信息，因此在临床应用中存在一定的局限性。因此，研究者们提出需要一种更为全面、标准化且易于操作的工具，以准确评估后部流涎的严重程度，并为后续的干预措施提供依据。

### 3. PPDS的开发与原理

PPDS是一种基于颈部听诊的临床筛查工具，旨在评估儿童后部流涎的发生情况。该工具通过记录吞咽前后呼吸音的变化，来判断是否存在唾液积聚或误吸的情况。PPDS采用五级评分系统，其中0分为无后部流涎，1至4分则表示不同程度的流涎风险。该量表的开发基于已有的研究，特别是颈部听诊在评估吞咽功能中的应用，以及Murray分泌率量表的相关内容。

PPDS的使用方法相对简单，仅需在儿童自发吞咽唾液时，使用听诊器记录呼吸音和吞咽声的变化。听诊器放置于喉部侧方，以捕捉最清晰的呼吸音和吞咽声。通过分析这些声音的变化，临床医生可以判断是否存在后部流涎，以及其严重程度。这种方法不仅非侵入性，而且能够在常规临床环境中快速实施，为临床医生提供即时的评估结果。

### 4. PPDS的临床评估

本研究采用横断面观察设计，对69名患有中枢神经系统疾病的儿童进行了PPDS的评估。这些儿童的年龄范围为1至18岁，平均年龄为8.4岁，其中男性占72.5%，女性占27.5%。评估过程中，PPDS的评分由经验丰富的言语治疗师（speech language therapists, SLTs）进行，并结合其他已知的吞咽功能评估工具，如功能性口摄入量量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）和脑性瘫痪儿童的进食与饮水能力分类系统（Eating and Drinking Ability Classification System, EDACS），以验证PPDS的结构效度。

研究结果显示，PPDS与FOIS之间存在中等程度的负相关（Spearman's rho = -0.54, p < 0.001），表明后部流涎的发生可能与儿童的吞咽能力下降相关。而PPDS与EDACS之间则存在中等程度的正相关（Spearman's rho = 0.70, p < 0.001），进一步支持了PPDS在评估后部流涎方面的有效性。此外，PPDS在内部一致性（intra-rater reliability）和外部一致性（inter-rater reliability）方面表现良好，其中内部一致性达到0.91（p < 0.001），外部一致性为0.85（p < 0.001），显示出较高的评分一致性。

在测试-再测试（test-retest）方面，PPDS的可靠性较低，仅在0分时表现出较高的一致性（84%）。这一结果可能与后部流涎的多因素特性有关，例如儿童的体位、疲劳程度、餐后唾液分泌的变化、神经系统状态以及胃食管反流等因素，都可能影响PPDS的评分结果。因此，建议在不同时间点重复评估，以更全面地了解儿童的后部流涎情况。

### 5. PPDS的临床应用与优势

PPDS作为一种非侵入性的评估工具，具有显著的临床应用价值。首先，它能够帮助临床医生快速识别后部流涎的存在，从而及时采取干预措施，减少吸入性肺炎等并发症的发生。其次，PPDS的使用不需要复杂的设备，仅需一名经验丰富的言语治疗师进行操作，因此在资源有限的环境中也具有可行性。此外，PPDS的评分系统清晰明确，便于不同治疗团队之间的沟通与协作。

然而，PPDS并不能作为独立的诊断工具。它更多地作为一种桥梁，将临床观察与更精确的仪器评估（如FEES）联系起来。在实际临床应用中，PPDS的评估结果应结合其他临床信息，例如病史、症状表现以及影像学检查，以确保诊断的准确性。同时，PPDS的评估应由专业人员进行，以保证评分的可靠性和有效性。

### 6. PPDS的局限性与未来研究方向

尽管PPDS在结构效度和评分一致性方面表现出色，但其在测试-再测试中的可靠性较低，这可能是由于后部流涎的多因素特性所致。此外，PPDS的评分主要基于听诊器记录的呼吸音和吞咽声的变化，而这些声音的变化可能受到多种外部因素的影响，例如环境噪音、儿童的体位变化以及心理状态等。因此，未来的研究需要进一步优化PPDS的评分标准，以提高其在不同情境下的适用性。

另一个局限性在于，PPDS的评分样本存在一定的偏差。由于本研究未设置排除标准，参与评估的儿童群体可能包括那些没有明显流涎问题的个体，从而影响PPDS的普遍适用性。此外，PPDS的评估仅在特定时间段（如餐后1小时）进行，而流涎的发生可能具有时间依赖性，因此在不同时间点的重复评估对于准确判断后部流涎的严重程度至关重要。

未来的研究可以进一步探索PPDS在不同年龄组、不同疾病类型中的适用性，并评估其在成人中的表现。此外，PPDS还可以与其它临床评估工具相结合，形成一个更为全面的吞咽功能评估体系。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能够为临床医生提供更丰富的治疗信息，从而优化治疗方案。

### 7. 总结与展望

PPDS作为一种新型的临床评估工具，为儿童后部流涎的诊断和管理提供了新的思路。其基于颈部听诊的原理，不仅非侵入性，而且能够在常规临床环境中快速实施。PPDS在结构效度和评分一致性方面表现出色，能够帮助临床医生识别后部流涎的存在，并评估其严重程度。然而，PPDS在测试-再测试中的可靠性较低，这提示需要在实际应用中结合其他评估手段，以确保诊断的准确性。

未来的研究应进一步优化PPDS的评分系统，探索其在不同疾病类型和年龄组中的适用性，并评估其在成人中的表现。此外，PPDS的推广和应用还需要临床医生的培训与实践，以确保其在不同医疗环境中的标准化使用。通过不断改进和推广PPDS，可以为患有中枢神经系统疾病的儿童提供更为精准的评估工具，从而改善其临床管理和生活质量。