地区级社会脆弱性对成年Medicare和Medicaid参保者全因肺炎发病率的影响

《Communications Medicine》：Influence of area-level social vulnerability on all-cause pneumonia incidence among adult Medicare and Medicaid enrollees

　　本研究针对肺炎发病率受地区级社会健康决定因素影响证据不足的问题，利用2016-2019年Medicare和Medicaid索赔数据，分析了县级少数民族健康社会脆弱性指数与全因肺炎、肺炎链球菌肺炎及侵袭性肺炎链球菌疾病发病率的关系。结果显示，高社会脆弱性县的高风险参保者肺炎发病率显著更高，而中低风险参保者则呈现相反趋势。研究揭示了地区级社会脆弱性对肺炎负担的独立影响，为精准防控提供了重要依据。

　　

肺炎是一种常见的肺部感染，对于老年人和患有其他健康问题的人群尤其严重。尽管已知个体 demographic 和临床因素会导致肺炎发病率的差异，但关于地区级社会健康决定因素如何影响肺炎负担的证据仍然有限。在美国，每年有超过150万人因社区获得性肺炎住院，肺炎链球菌疾病 associated with 高临床和经济负担。然而，肺炎链球菌疾病的发病率在不同 demographic 和临床因素下差异很大，例如年龄、慢性病和免疫抑制状况。此外，非医疗因素，如住房、交通和医疗保健 access 等地区级社会健康决定因素，也可能在疾病负担中扮演重要角色。COVID-19 大流行期间，农村、偏远和低收入地区的个体经历了更多的感染，部分原因是长期存在的 disparities related to 检测 access、医疗基础设施、 provider 短缺和风险信息传递。尽管认识到超过一半的肺炎相关住院可能 due to 社区获得性感染，但关于哪些社区特征会影响肺炎链球菌疾病负担的证据有限。

为了填补这一知识空白，由 Salini Mohanty 等人组成的研究团队在《Communications Medicine》上发表了一项研究，旨在利用美国成年 Medicare 和 Medicaid 参保者的数据， characterize 地区级社会脆弱性与全因肺炎、肺炎链球菌肺炎和侵袭性肺炎链球菌疾病发病率之间的关系。Medicare 是一个联邦健康保险计划， eligibility 主要基于年龄，而 Medicaid 的 eligibility 主要基于低收入要求和残疾状况。2019年，这些公共健康保险计划覆盖了1.35亿人。这项研究的结果有助于美国各地的州和地方官员评估 ACP、PP 和 IPD 负担差异的潜在根本原因，并确定更好地保护高度脆弱个体的策略。

研究人员采用了一项回顾性队列研究设计，结合了来自公共保险计划索赔的个体水平疾病发病率数据，以及来自美国疾病控制与预防中心的县级社会脆弱性数据。他们分析了从2016年1月1日至2019年12月31日的 Medicare 数据，以及从2017年1月1日至2019年12月31日的 Medicaid 数据。研究使用了 CDC 发布的少数民族健康社会脆弱性指数来 characterize 美国所有50个州和哥伦比亚特区的县级社会脆弱性。该指数包括六个主题：社会经济地位、家庭构成与残疾、少数民族地位与语言、住房类型与交通、医疗保健基础设施与 access 以及医疗脆弱性。通过根据参保者居住县的脆弱性水平进行分组，评估居住在更脆弱与较不脆弱地区是否与不同的疾病发病率相关，即使在考虑了个体 demographic 和临床特征之后。研究人群包括两个队列：年龄在65岁及以上 enrolled in Medicare 按服务收费或 Medicare Advantage 计划的成年人，以及年龄在19-64岁 enrolled in Medicaid 的成年人。疾病发作基于 ICD-10 诊断代码。计算了每10万人年的疾病发病率。使用泊松回归评估地区级脆弱性与疾病发病率之间的关系，控制了个体水平的特征。

Medicare 参保者

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  队列特征和全因肺炎发病率： 在分析的5690万 Medicare 参保者中，大多数为女性、非西班牙裔白人、65-74岁、处于肺炎链球菌疾病高风险，并居住在城市地区。全因肺炎发病率为每10万人年7910例，且因 demographic 和临床特征而异。县级的 ACP 发病率存在显著的空间聚类。总体而言，居住在最脆弱县的参保者的 ACP 发病率比居住在最不脆弱县的参保者高16%。这种模式在所有年龄组、大多数种族和族裔群体以及高风险参保者中均观察到。然而，在低风险和中风险参保者中，关系是相反的。在控制了个体参保者特征后，社会脆弱性与 ACP 发病率之间的总体关系减弱，但仍然 statistically significant。
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  按社会脆弱性划分的全因肺炎发病率： 当检查社会脆弱性与 ACP 发病率的关系如何随 MHSVI 主题变化时，研究人员观察到，在六个子主题中的五个，较高的 MHSVI 五分位数对应较高的 ACP 发病率。ACP 发病率差异最大的是医疗脆弱性主题指数和家庭构成与残疾主题指数。当脆弱性基于少数民族地位与语言主题指数时，模式是相反的。
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  肺炎链球菌肺炎发病率： 肺炎链球菌肺炎的发病率为每10万人年42例。社会脆弱性与 PP 发病率之间的关系遵循与 ACP 观察到的类似模式，但幅度和显著性较弱。
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  侵袭性肺炎链球菌疾病发病率： 侵袭性肺炎链球菌疾病的发病率为每10万人年41例。总体 MHSVI 指数与 IPD 发病率之间的关系模式与 ACP 发病率观察到的有些相似，但估计值幅度小得多，显著性较弱。控制个体水平特征后， full cohort 中 IPD 发病率的差异被消除。

Medicaid 参保者

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  队列特征和全因肺炎发病率： 在分析的3660万 Medicaid 参保者中，大多数为女性、19-49岁、处于肺炎链球菌疾病低风险，并居住在城市地区。全因肺炎发病率为每10万人年1819例，且因 demographic 和临床特征而异。县级的 ACP 发病率在纳入分析的州中存在显著的空间聚类。总体而言，居住在最脆弱县的参保者的 ACP 发病率低于居住在最不脆弱县的参保者。这种模式在大多数亚组中成立，但有一些例外。
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  按社会脆弱性划分的全因肺炎发病率： 控制个体参保者特征后，社会脆弱性与 ACP 发病率之间的关系在某些群体中发生了变化。社会脆弱性与 ACP 发病率的关系因脆弱性类型而异。当脆弱性基于少数民族地位与语言以及住房类型与交通主题指数时，ACP 发病率较低；但当基于医疗脆弱性和家庭构成与残疾主题指数时，发病率较高。
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  肺炎链球菌肺炎发病率： 肺炎链球菌肺炎的发病率为每10万人年9.6例。社会脆弱性与 PP 发病率之间的关系通常遵循与 ACP 发病率观察到的类似模式，但幅度和显著性较弱。
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  侵袭性肺炎链球菌疾病发病率： 侵袭性肺炎链球菌疾病的发病率为每10万人年14.1例。基于总体 MHSVI 指数的社会脆弱性与未调整的 IPD 发病率之间的关系在总体上和大多数分析的亚组中均不 statistically significant。

该研究揭示了美国公共健康保险计划参保者中 ACP、PP 和 IPD 发病率在地区级社会脆弱性方面存在的差异。观察到的差异既与个体 demographic 和临床特征有关，也与县级医疗和非医疗社会健康决定因素有关。这些发现表明，即使在考虑了个体风险之后，地区级脆弱性仍然是肺炎链球菌疾病负担的一个重要且独立的因素。公开可用的社会脆弱性数据可能有助于识别肺炎链球菌疾病差异的根本原因，并制定有针对性的干预措施。使预防和外展策略适应高脆弱性社区，可能有助于解决肺炎风险中持续存在的不平等问题，并加强公共卫生规划的公平性影响。研究的局限性包括结果可能无法推广到更广泛的 Medicaid 人群，数据质量问题可能影响分析，以及存在未测量的混杂因素的可能性。尽管如此，这项研究为了解社会脆弱性如何影响肺炎负担提供了宝贵的见解，并可为旨在减少健康差异的公共卫生行动提供信息。