乳腺切除术后女性乳腺癌幸存者的心理健康：基于Roy适应模型的结构模型

《Asian Journal of Psychiatry》：Mental health in female breast cancer survivors post-mastectomy: A structural model based on Roy’s adaptation model

　　乳腺癌术后女性幸存者的心理适应机制研究基于Roy适应模式，采用结构方程模型分析346名韩国患者，发现应对过程、身体意象、角色功能及社会支持显著影响心理健康，其中身体意象贡献最大（88%方差解释）。多组分析显示乳房重建状态影响路径系数，提示需个性化护理干预。

　　乳腺癌幸存者在经历乳房切除术后往往面临显著的生理和心理社会变化，这种变化使他们更容易受到抑郁、焦虑和社会功能障碍等心理健康问题的影响。因此，研究这些幸存者的心理健康影响因素具有重要的临床和学术意义。本研究基于Roy的适应模型（RAM），探讨影响乳腺癌幸存者心理健康的因素，并通过结构方程模型（SEM）进行验证。RAM是一种强调通过适应行为实现生理和心理平衡的护理理论，它为理解适应过程及其对健康结果的影响提供了框架。本研究不仅发展和验证了一个假设的结构模型，还通过多组SEM分析了乳房重建与否对心理适应路径的影响。研究结果揭示了多个关键变量，如应对过程、身体形象、角色表现和社会支持，在幸存者心理健康中的重要作用。

本研究选取了346名女性乳腺癌幸存者作为样本，这些幸存者在手术后1至5年之间接受了问卷调查。参与者主要来自全国范围内的乳腺癌幸存者在线社区，如Naver Café和Naver Band。研究公告在社区管理员批准后发布，包含研究目的、纳入标准、自愿参与、匿名性和随时退出的权利等信息。有兴趣的参与者通过安全的在线调查链接访问，阅读知情同意书并选择“我同意”后进行问卷填写。为了鼓励参与，完成调查的受访者获得了移动礼品卡。然而，通过在线社区招募可能存在选择偏差，因为活跃的数字社区成员可能被过度代表。为了确保透明度，研究团队开发了一个符合STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology（STROBE）指南的参与者流程图，以展示纳入、排除和最终样本选择过程。

在研究方法方面，本研究采用了跨截面的结构方程模型方法，以评估幸存者在乳房切除术后的应对过程、适应模式与心理健康之间的关系。研究使用了IBM SPSS 26.0和AMOS 28.0进行数据分析，以验证研究模型并测试假设。描述性统计用于分析参与者的年龄、教育水平、就业状况、婚姻状况和家庭收入等人口学和疾病相关特征。研究还评估了变量的正态性，通过偏度和峰度值进行判断，确保所有测量变量符合正态性假设。此外，研究团队使用了确认性因子分析（CFA）来验证潜在变量的结构效度，包括收敛效度和区分效度。收敛效度通过标准化因子载荷（FL）大于0.50、平均方差提取（AVE）大于0.50以及结构可靠性（CR）大于0.70来评估。研究发现，有六个测量项的标准化因子载荷低于可接受阈值，因此被剔除。最终，保留了25个测量变量进行分析。

研究结果显示，结构模型的拟合指数表明模型的拟合程度可以接受，GFI为0.82，RMR为0.05，CFI为0.85，RMSEA为0.09。虽然部分指数未达到理想水平，但基于RAM的理论一致性和路径的可解释性，模型仍被认为是可接受的。研究还发现，有七个假设路径显著，表明应对和适应过程直接影响症状体验、身体形象、角色表现和社会支持，并间接影响心理健康。身体形象、角色表现和社会支持共同解释了88%的心理健康变异。此外，多组SEM分析揭示了乳房重建与否对结构路径的影响差异。

研究进一步分析了直接、间接和总效应。结果显示，应对和适应过程对症状体验、身体形象、角色表现和社会支持具有显著的直接影响。身体形象、角色表现和社会支持对心理健康具有显著的直接影响，而症状体验对心理健康的影响并不显著。值得注意的是，虽然症状体验与心理健康之间通常被认为存在显著关联，但本研究发现，这种关联可能并非直接，而是通过其他心理变量间接影响。这可能与研究样本中症状的严重程度较低有关，同时也提示需要更加细致地分析不同类型的生理症状对心理健康的影响。

此外，研究发现身体形象是影响心理健康最重要的因素。身体形象的变化可能导致对女性身份的感知下降，从而影响自我认同和自尊。身体形象的负面影响可能持续存在，即使在手术后两年以上或年龄超过45岁的幸存者中。因此，护理干预应关注身体形象的恢复，特别是对那些没有进行乳房重建的幸存者。同时，研究还发现，尽管角色表现通常被视为康复的积极指标，但过高的角色表现压力可能会对心理健康产生负面影响。这可能是因为幸存者在身体和情感上仍存在一定的限制，而社会期望与个人能力之间可能存在不匹配。

研究还强调了社会支持在心理健康中的保护作用。家庭成员和医疗专业人员的支持对幸存者的心理恢复至关重要。护理人员应重视家庭成员的情感支持，并提供相关的教育和咨询服务，以增强家庭对幸存者的理解和支持。同时，医疗专业人员应加强同理心和情感护理能力，以提供更高质量的护理服务。此外，应对机制被认为是影响心理健康的重要中介因素。护理人员应评估幸存者的应对策略，并实施干预措施，以减少回避行为，同时增强接受和问题解决导向的策略。心理教育、情感表达训练、压力管理和放松技术可能成为有效的护理干预手段。

本研究的一个重要发现是，乳房重建与否对心理适应路径存在显著差异。对于接受乳房重建的幸存者，症状体验对心理健康的影响更为显著，这可能与重建过程中生理适应的困难有关。而对于未接受乳房重建的幸存者，身体形象对心理健康的影响更为突出，这可能反映了她们在自我概念方面的脆弱性。因此，护理干预应根据幸存者的手术选择和适应需求进行个性化设计。对于接受重建的幸存者，护理应关注症状管理、全面的手术教育和促进身体整合的适应性护理。对于未接受重建的幸存者，护理应着重于促进身体形象接受和通过支持性干预加强自我认同。

尽管本研究提供了重要的见解，但也存在一些局限性。首先，研究使用的结构方程模型的拟合指数部分未达到理想的阈值，这可能影响模型的解释力。其次，RAM强调适应是一个动态过程，而本研究采用的是横断面研究设计，这可能限制了对适应过程随时间变化的捕捉能力。此外，研究中剔除了部分应对和适应过程的测量项，这可能影响对应对策略子维度的探索。最后，由于样本主要来自在线社区，可能存在选择偏差，影响研究结果的普遍性。未来的研究应考虑采用更广泛的招募策略，以提高样本的代表性。

综上所述，本研究构建了一个基于RAM的结构模型，以识别乳腺癌幸存者在乳房切除术后心理健康的影响因素。研究结果表明，应对过程、身体形象、角色表现和社会支持在幸存者的心理健康中扮演了关键角色。多组SEM分析揭示了乳房重建与否对心理适应路径的显著影响。这些发现强调了开发针对幸存者手术类型和适应需求的个性化护理干预措施的重要性。未来的研究应进一步测试该模型的长期效果，并纳入文化和社会心理因素，以更全面地验证和优化适应路径。