种族、性别与历史暴露的交叉性分析：南非后种族隔离时代心血管健康的生命历程不平等研究

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Intersectional Life Course Inequalities in Cardiovascular Health in Post-Apartheid South Africa

　　本刊推荐一项关于南非后种族隔离时代心血管健康不平等的重要研究。为解决传统健康不平等研究多采用单一测量方式的局限，研究人员开展了一项结合客观测量（高血压）和主观报告（心血管疾病合并症）的纵向研究。结果表明，不同出生队列的心血管健康轨迹存在显著差异，且种族与性别的交叉作用在客观和主观健康指标上呈现不同模式。该研究的意义在于揭示了历史结构性暴力通过生物嵌入（稳定生理改变）和心理社会适应（健康感知影响）两条路径对健康产生的持久影响，为后冲突社会的健康干预提供了重要依据。

　　

在撒哈拉以南非洲，心血管疾病（CVD）正成为日益严峻的流行病学挑战。南非的流行病学转型背景尤为特殊，它发生在种族隔离制度遗留的结构性影响之下。近年来，南非的流行病学证据揭示了一个引人深思的现象：年轻成年人（24-40岁）自我报告的高血压患病率约为24%，而临床测量的高血压率在各年龄组均持续超过30%，且全国研究显示知晓率低至46-54%。这种主观健康报告与客观生物标志物之间的系统性差异暗示，传统流行病学方法——通常依赖单一测量方式——可能难以充分捕捉历史暴露如何在生命历程关键期具体化，并影响不同维度的健康体验。

种族隔离制度正式结束三十年后，健康差距的持续存在印证了生命历程流行病学的基本原则：敏感期的暴露会产生持久的健康后果，这些后果可能在生物和心理社会领域以不同方式显现。然而，大多数健康不平等研究要么单独使用临床生物标志物，要么单独使用自我报告指标，限制了我们理解关键期暴露如何随时间推移在不同健康体验维度上表现出来。

针对这一研究空白，Winfred A. Avog在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》上发表的研究，利用南非国家收入动态研究（NIDS）2008年至2017年的纵向数据，对36,814名个体（92,702人年观察值）进行了深入分析。该研究采用双重测量方法和交叉性生命历程分析，旨在探讨三个核心问题：交叉性身份如何影响后种族隔离时代出生队列的心血管健康轨迹，反映其对结构性劣势的关键期暴露差异？不平等模式在测量高血压和自我报告CVD合并症之间是否存在系统性差异，提示生物性与心理社会性健康结果存在不同的生命历程路径？这些测量领域之间的差异揭示了敏感期历史暴露如何通过不同机制影响整个生命历程的人口健康？

为了回答这些问题，研究人员运用了几项关键技术方法。研究核心是基于南非国家收入动态研究（NIDS）的纵向面板数据，该数据采用分层两阶段整群抽样设计，具有全国代表性。健康结局的测量包括客观指标（依据世界卫生组织指南分类的测量高血压）和主观指标（自我报告的心血管疾病合并症，包括高血压、糖尿病、中风和心脏病）。统计分析采用了随机效应逻辑斯蒂回归模型来模拟测量高血压，并使用零膨胀泊松回归模型来检验自我报告的CVD合并症计数数据，以处理数据中过多的零值。关键的分析策略包括明确测试种族与性别的交互作用，以识别超越单纯人口学影响的交叉性生命历程效应，并定义基于南非历史时期（如前种族隔离、种族隔离高峰、生于自由世代等）的出生队列，以捕捉对种族隔离政策的不同关键期暴露。

研究结果

样本特征

分析样本包含来自36,814名个体的92,702条人-观察记录。样本呈现出显著的人口结构变迁，反映了南非人口的演变。非洲裔人口比例从较早队列的77%增加到“生于自由”世代的86%，而白人比例则从9%（前种族隔离队列）下降到1.3%（生于自由队列）。性别构成也显示出明显转变，女性在前种族隔离队列中占67.5%，而在生于自由队列中占52.2%。教育程度跨代际有显著改善，较早队列中以初等教育为主（32.9%-39.5%），而生于自由世代的中学完成率达到81.5%。

H1：出生队列生命历程效应

研究发现了显著的出生队列健康梯度。高血压患病率从前种族隔离队列的77.8%系统性下降到生于自由世代的20.3%，CVD合并症也遵循类似但更显著的模式（平均得分从0.61降至0.01）。

纵向分析显示，高血压患病率在各队列内部表现出惊人的时间稳定性，在九年的观察期内变化极小。多变量模型控制人口和社会经济因素后，两种结局均显示出显著的队列梯度，但程度不同。与种族隔离高峰队列相比，生于自由世代患高血压的几率低46%（OR=0.54, 95% CI: 0.45-0.64），而CVD合并症的发生率则大幅降低85%（IRR=0.15, 95% CI: 0.10-0.22）。这支持了假设，即客观测量比主观测量显示出更持久的梯度。

H2：交叉性关键期交互作用

分析揭示了种族与性别之间的非加性交互效应。

在非洲裔人群中，女性在所有出生队列中的高血压患病率 consistently 低于男性，而CVD合并症的自我报告率却更高。

在其他种族群体（如 coloured 人群）中，性别差异最小或模式相反。多变量模型表明，这种交互作用在健康结局领域表现不同。对于高血压，交叉性效应有限；而对于CVD合并症，所有非非洲裔种族群体的女性均表现出一致的保护效应（IRRs: 0.54-0.66）。这表明交叉性位置通过不同的机制影响临床和主观健康测量。

H3：测量领域分歧

结果强有力地支持了客观与主观健康测量之间存在系统性分歧的假设。虽然高血压和CVD合并症都显示出队列梯度，但模式存在本质差异。测量高血压显示出更稳定、持久的模式，而自我报告的CVD合并症则表现出更大的时间变异性和在多变量模型中更显著的队列差异。

预测概率显示，在非洲裔人群中，女性患高血压的概率比男性低约5个百分点（46.5% vs. 51.4%），但CVD合并症的报告率几乎是男性的两倍（11.3% vs. 6.2%）。这证实了交叉性身份通过不同路径影响临床风险和健康感知。

H4：生命历程效应的时间稳定性

交叉性模式在整个研究期间保持显著的时间稳定性。在各队列内部，种族与性别组合的相对位置在所有研究波次中保持一致，表明交叉性健康优劣势是在关键期确立的持久特征，而非短暂变异。这种稳定性在测量高血压上比在自我报告CVD合并症上更为明显，支持了关于生物嵌入具有永久性而主观健康感知具有动态性的假设。生命历程效应压倒了时期特异性影响。

结论与讨论

本研究通过证明历史结构性暴力如何通过生物嵌入和心理社会适应两条路径，在交叉性社会位置上具体化，从而对生命历程流行病学做出了重要贡献。研究揭示了显著的出生队列梯度，其随时间推移保持稳定，支持了敏感发育期经历生物嵌入的理论。交叉性分析表明，种族与性别的交互作用创造了独特的健康体验，无法通过单轴分析或劣势加性模型来理解。客观（测量高血压）和主观（自我报告CVD合并症）健康测量之间的系统性分歧揭示了历史暴露影响健康轨迹的不同机制。

这些发现与中欧和后共产主义欧洲转型社会的研究有相似之处，都表明健康不平等模式在政治过渡期后表现出复杂的、非线性的轨迹。然而，南非种族隔离制度下制度化的交叉性劣势结构提供了独特的视角。该研究强调，在后冲突社会，健康干预必须同时针对生物和心理社会路径，并考虑制度性歧视结束数十年后仍持续存在的交叉性健康脆弱性。政策制定需要结合针对性的预防、文化响应式护理和结构性改革，并采用双重测量方法进行健康监测，以全面评估不平等。

研究的局限性包括观察性设计限制因果推断、可能存在未测量的混杂因素、数据缺失和损耗模式等。未来的研究应侧重于探索生物嵌入的机制（如表观遗传学）、在其他后冲突环境中验证这些发现，以及测试基于生命历程的、针对交叉性的干预措施的有效性。

总之，这项研究强调，要全面理解历史结构性暴力如何影响健康，需要采用结合交叉性框架和双重测量方法的生命历程视角。政治转型本身不足以消除健康差距，需要持续关注结构性劣势通过生物和心理社会途径具体化的机制，这些影响会跨越延长时间尺度并代际传递。