处理 Cornual Heterotopic Pregnancy（宫角异位妊娠）术后罕见并发症：两例病例报告

《International Journal of Women's Health》：Managing Rare Postoperative Complications in Cornual Heterotopic Pregnancy: Two Case Reports

　　宫角异位妊娠腹腔镜手术并发症及二次干预可行性研究。摘要：通过回顾两位辅助生殖术后并发宫角异位妊娠患者的病例，评估腹腔镜宫角成形术的并发症及二次手术安全性。首次手术中，患者出现子宫动静脉瘘，经超声确诊后行开腹血管修复术，最终成功妊娠至32周；另案患者术后出现残存妊娠组织，经15周 laparotomy 完整切除并修复，母婴均安全。结论显示微创手术可安全处理宫角妊娠，但需警惕血管瘘及残留组织等并发症，超声随访是关键。

　　异位妊娠是一种复杂的临床现象，指在子宫腔以外的部位发生妊娠。近年来，随着辅助生殖技术（ART）的广泛应用，异位妊娠的发生率逐渐上升。其中，一种特殊的异位妊娠形式被称为“子宫角异位妊娠”（Cornual Heterotopic Pregnancy, CHP），它发生在输卵管穿过子宫肌层的部位，有时也被称为“间质妊娠”。这种类型的妊娠不仅对孕妇本身构成严重威胁，还可能对子宫内妊娠产生不利影响，因此其管理需要特别谨慎。

子宫角异位妊娠的处理通常涉及手术治疗，以确保孕妇和胎儿的安全。目前，微创手术（如腹腔镜下子宫角造口术或修复术）已成为首选方法，因其在保留子宫肌层完整性方面具有优势。然而，手术过程中仍可能伴随一些并发症，如子宫动脉静脉瘘（AVF）或残留的异位妊娠组织，这些情况可能需要进一步的干预措施。本文通过两个真实病例的分析，探讨了在处理子宫角异位妊娠时可能遇到的术后并发症，并评估了重复手术的可行性及对子宫内妊娠的影响。

在第一个病例中，一名28岁的健康孕妇在胚胎移植后13周出现持续的腹部膨胀和钝痛。她之前因异位妊娠失去了双侧输卵管，此次通过冷冻胚胎移植技术成功植入两个胚胎。术后25天，超声检查显示子宫内存在一个发育良好的妊娠囊，同时在子宫右侧角区域也发现了一个类似的妊娠囊。由于存在子宫角妊娠的潜在风险，医生决定进行紧急的腹腔镜下子宫角造口术和修复术。手术过程中，医生通过腹腔镜技术仔细处理了子宫角区域，避免了对子宫肌层的过度损伤。术后，患者接受了黄体酮和硫酸镁治疗以预防流产。然而，在术后5周，患者仍然感到下腹部疼痛，但没有出现阴道出血。进一步的彩色多普勒超声检查发现，子宫右侧角区域存在一个囊性肿块，其边界清晰、形态规则，并伴有丰富的血流信号。经过详细评估，该肿块被诊断为子宫动脉静脉瘘。为了防止出血和子宫破裂，医生在13周时进行了开腹手术，成功修复了该区域并确保了子宫内妊娠的继续发展。最终，患者在32周时通过剖宫产顺利分娩，婴儿体重为1800克，Apgar评分良好。术后随访超过5年，患者已成功生育第二个孩子。

第二个病例涉及一名30岁的女性，她之前因右侧输卵管异位妊娠接受了输卵管切除术，并且左侧输卵管存在阻塞。通过体外受精（IVF）技术，她成功植入两个冷冻胚胎。术后38天，彩色超声检查显示左侧子宫角存在一个复杂的妊娠囊。医生随即进行了紧急的腹腔镜下左侧子宫角切除术，以移除异位妊娠组织并修复子宫角区域。术后，患者出现持续的轻微阴道出血，但未发生明显并发症。然而，彩色多普勒超声显示，子宫左侧角区域存在一个低回声的肿块，边界清晰，但内部回声不均匀，并伴有稀疏的血流信号。这表明可能存在残留的异位妊娠组织。随着妊娠的进展，该肿块逐渐向子宫浆膜层延伸，并且血供增加。因此，医生在15周时决定进行开腹手术，以彻底移除残留组织并修复子宫角区域。手术过程中，医生通过手动压迫子宫旁间隙控制了子宫血流，并使用电刀切开肿块基底，随后使用Allis钳夹住切口边缘，提取了残留的妊娠组织，并进行分层缝合以实现无张力修复。术后，患者继续接受黄体酮和硫酸镁治疗，以支持子宫内妊娠的发展。最终，患者在37周时通过剖宫产顺利分娩，婴儿健康状况良好。术后随访超过5年，患者在接下来的三年内又成功生育了第二个孩子。

这两个病例展示了在处理子宫角异位妊娠时可能遇到的复杂情况。尽管微创手术在保留子宫结构和减少创伤方面具有优势，但手术过程中仍可能出现严重并发症，如子宫动脉静脉瘘或残留的异位妊娠组织。这些并发症需要及时发现和处理，以确保子宫内妊娠的正常发展。在第一个病例中，术后持续的下腹部疼痛提示可能存在子宫动脉静脉瘘，而彩色多普勒超声检查在诊断中起到了关键作用。医生通过进一步的开腹手术成功处理了该并发症，最终实现了安全的妊娠结局。在第二个病例中，尽管进行了腹腔镜下子宫角修复，但残留的妊娠组织在后续检查中被发现，医生通过开腹手术进行了彻底的处理，确保了子宫内妊娠的顺利进行。

子宫动脉静脉瘘是一种罕见但危险的并发症，通常与子宫手术、分娩、流产或异位妊娠有关。它表现为子宫动脉与子宫肌层或内膜静脉之间异常的直接连接，可能导致严重的出血或子宫破裂。在处理子宫角异位妊娠时，如果术后出现异常的血流信号，尤其是高流速、低阻力的血流，应高度怀疑该并发症的存在。通过彩色多普勒超声检查，医生可以观察到子宫角区域的异常血流模式，并据此制定进一步的治疗方案。在第一个病例中，医生通过开腹手术成功修复了该瘘管，同时保留了子宫内妊娠的完整性。

残留异位妊娠组织是另一个常见的术后并发症，尤其是在腹腔镜下子宫角修复后。这种组织可能继续生长，增加子宫破裂的风险。因此，在处理完初始的异位妊娠后，医生需要密切监测患者的超声检查结果，以及时发现残留组织的存在。在第二个病例中，术后持续的阴道出血和逐渐增大的子宫角肿块提示可能存在残留的异位妊娠组织。医生通过开腹手术将其彻底移除，并进行无张力修复，确保了子宫内妊娠的顺利发展。术后随访显示，患者的子宫角区域在妊娠后期保持良好状态，没有出现异常的血管增生或结构破坏。

在处理子宫角异位妊娠时，医生需要综合考虑多种因素，包括患者的妊娠阶段、异位妊娠的活性、症状表现以及是否发生破裂。微创手术在早期妊娠中是首选方法，但若出现并发症，可能需要转为开腹手术。无论是哪种手术方式，都需要确保子宫内妊娠的安全，并尽量保留子宫肌层的完整性。此外，术后的管理和随访同样重要，通过定期的超声检查和临床观察，医生可以及时发现并处理可能的并发症。

对于子宫角异位妊娠的处理，医疗团队需要具备高度的专业性和经验。特别是在处理复杂的病例时，如子宫动脉静脉瘘或残留异位妊娠组织，医生需要仔细评估患者的病情，并制定个性化的治疗方案。同时，患者的临床症状和影像学检查结果也应作为重要的参考依据。在第一个病例中，患者的持续下腹部疼痛是术后并发症的重要提示，而彩色多普勒超声检查则提供了明确的诊断依据。在第二个病例中，术后持续的阴道出血和逐渐增大的肿块同样需要引起重视，并通过进一步的手术干预来解决。

子宫角异位妊娠的治疗不仅需要精湛的手术技术，还需要多学科团队的密切合作。这包括妇产科医生、超声科医生、麻醉科医生以及新生儿科医生等。在处理这类复杂病例时，医生需要根据患者的具体情况，选择最适合的手术方式，并在术后提供全面的支持和监测。此外，患者的个体差异也需要被充分考虑，如年龄、孕周、是否有子宫手术史等，这些因素都可能影响治疗的选择和预后。

在当前的临床实践中，腹腔镜手术因其微创、恢复快等优势被广泛应用于子宫角异位妊娠的处理。然而，对于某些特殊情况，如严重的血管异常或残留的异位妊娠组织，开腹手术可能是更安全的选择。在第一个病例中，医生在术后5周发现异常的血管增生，因此决定进行开腹手术以彻底处理该问题。在第二个病例中，残留的异位妊娠组织在腹腔镜手术后仍未完全清除，医生同样选择了开腹手术以确保妊娠的安全。

总的来说，子宫角异位妊娠的处理是一个复杂且需要高度专业性的过程。微创手术在早期妊娠中是可行的，但在某些情况下，开腹手术可能是必要的。通过及时的诊断和干预，结合多学科团队的协作，可以最大程度地减少并发症的发生，并确保子宫内妊娠的顺利发展。本文的两个病例展示了这种复杂情况下的处理策略，并强调了术后监测和随访的重要性。随着辅助生殖技术的不断发展，子宫角异位妊娠的管理策略也需要不断优化，以适应更多的临床需求。