通过护理网络提高母婴健康转诊的问责制：在肯尼亚马库埃尼进行的混合方法实施研究

《SSM - Health Systems》：Enhancing accountability in Maternal and Newborn Health Referrals through a Network of Care: A mixed methods implementation research in Makueni, Kenya

　　有效协调和及时行动对预防和管理孕产妇及新生儿健康（MNH）并发症至关重要。在低中收入国家，由于复杂的卫生系统动态，这些要素常显不足。本研究评估了肯尼亚Makueni县整合护理网络（NoC）对MNH转诊问责制的影响，通过混合方法发现显著提升转诊效率、协作与信任度。

　　### 解读：通过建立“护理网络”（NoC）提升孕产妇和新生儿健康（MNH）中的责任机制

本研究探讨了在肯尼亚马库尼县建立“护理网络”（Network of Care, NoC）对孕产妇和新生儿健康（Maternal and Newborn Health, MNH）责任机制的影响。研究结果显示，NoC在提升医疗责任、改善医疗协调以及增强跨机构合作关系方面具有显著效果。研究采用了混合方法，包括定量和定性数据的收集与分析，以全面评估NoC在提升责任方面的潜力。

#### 1. 研究背景与挑战

在撒哈拉以南非洲（SSA），孕产妇和新生儿的死亡率仍然较高，这是全球公共卫生面临的重大挑战之一。根据世界卫生组织（WHO）的报告，SSA地区的孕产妇死亡率范围在150至超过1000每10万活产，而死产和新生儿死亡率则在20至40每千次活产之间。这一情况表明，尽管各国已投入大量资源改善医疗条件，但孕产妇和新生儿的健康状况仍未达到理想水平。特别是在低收入和中等收入国家（LMICs），60%的孕产妇和新生儿死亡与医疗服务质量不足有关。

在马库尼县，由于缺乏有效的沟通和基础设施，紧急情况下的服务交付常常出现延误。因此，建立一个能够促进协调、沟通和效率的护理网络，对于改善医疗系统中跨机构之间的责任机制显得尤为重要。研究认为，NoC作为一种新兴的干预策略，可以通过促进多层级和多类型的医疗机构之间的协作，提高孕产妇和新生儿健康（MNH）服务的连续性和质量。

#### 2. 研究方法与设计

研究采用混合方法设计，通过定量和定性数据收集与分析，评估NoC在提升责任机制方面的效果。定量数据主要来自六轮电话调查，调查对象是参与MNH服务的医护人员，包括产科、新生儿科、门诊和护理部门的人员。调查内容涉及协作与沟通、信任以及责任相关的问题，采用五级李克特量表（Strongly Agree, Agree Somewhat, Neutral, Disagree Somewhat, Disagree Strongly）进行评估。调查结果被转换为二元变量，以分析变化趋势。

定性数据则通过基线、中期和期末的焦点小组讨论（FGDs）和关键信息人访谈（KIIs）收集。这些数据提供了关于NoC实施过程中医护人员和管理者看法的深入见解。研究团队使用Dedoose进行主题分析，结合演绎和归纳编码方法，以识别和归纳出主要的责任主题，包括积极和高效的MNH转诊系统、协作与沟通，以及医护人员之间的信任。

研究采用了预后重复测量设计，即在NoC实施前、中、后分别收集数据，以评估变化趋势。尽管缺乏对照组，但通过六轮数据的收集和广义估计方程（GEE）模型，研究能够追踪时间变化并考虑设施内部的聚类效应。研究团队还进行了多次数据审查会议，以促进知识共享和问题解决。

#### 3. 研究结果与分析

定量分析显示，在17项责任指标中，有12项在基线与期末之间表现出显著提升（p<0.05）。这些指标包括转诊指南的使用、转诊响应时间、角色清晰度、转诊跟踪与反馈机制等。特别是，转诊指南的使用率从75%提升至89%，这表明医护人员对转诊流程的熟悉度和执行力有了显著提高。

在定性分析中，研究发现NoC在多个方面促进了责任机制的改善。例如，医护人员描述了更清晰的转诊流程、更明确的角色分工以及更有效的转诊跟踪和反馈。这些变化有助于提升转诊效率，减少延误，并增强跨机构之间的信任。

研究还发现，NoC促进了医护人员之间的协作与沟通。通过定期的数据审查会议、同伴学习和导师制，不同层级和类型的医疗机构之间建立了更紧密的合作关系。这种合作不仅提高了医疗服务质量，还增强了医护人员对彼此工作的信任和尊重。

此外，研究强调了NoC在提升信任方面的积极作用。医护人员表示，他们现在更愿意与其他机构合作，因为这种合作模式减少了责备和压力，增强了团队协作的氛围。信任的提升也促进了更透明的信息共享和更有效的资源调配。

#### 4. 讨论与意义

研究结果表明，NoC作为一种新兴的干预策略，能够有效提升医疗责任机制。首先，NoC通过促进跨机构的沟通、信任和资源共享，增强了医疗团队的集体责任感。其次，NoC的结构和工具优化了转诊流程，使医护人员能够更有效地遵循转诊指南和标准，从而提高医疗服务质量。最后，NoC支持的及时转诊跟踪和反馈，有助于优化MNH服务的交付，从而提升医疗责任。

研究还指出，尽管NoC在多个方面取得了显著成效，但仍存在一些挑战。例如，部分医护人员对转诊流程的理解和执行仍存在不足，特别是在转诊时间管理和转诊文档完整性方面。此外，研究发现，部分医护人员对跨机构合作的可持续性存在担忧，因为高流动率可能导致转诊协调的中断。

研究强调，NoC的实施需要结合现有的健康系统结构，通过标准化工具、定期会议和导师制来促进持续的协作。同时，为了确保NoC的可持续性和可扩展性，研究建议将NoC纳入县卫生战略规划、监督指南和医疗人员培训中。此外，研究还指出，未来的研究应进一步探索NoC对其他医疗领域的潜在影响，如初级保健、紧急医疗和慢性病管理。

#### 5. 研究的局限性与未来方向

尽管研究取得了重要成果，但仍存在一些局限性。首先，研究中用于评估信任的指标较为有限，未能全面反映信任的多维性质。其次，研究主要关注医护人员和医疗系统内部的利益相关者，而未包括患者和其他关键利益相关者的视角，这可能影响对责任机制的全面理解。

此外，研究缺乏对照组，限制了因果推论的准确性。因此，未来的研究应考虑纳入对照组，以更准确地评估NoC的影响。同时，研究还指出，尽管NoC在提升医疗责任方面具有潜力，但其实施需要更多的技术支持和政策支持，以确保其在更大范围内的推广和应用。

#### 6. 结论

本研究为NoC在改善孕产妇和新生儿健康（MNH）责任机制方面提供了重要的实证支持。研究结果表明，NoC能够通过促进跨机构的协作、沟通和信任，提升医疗责任和改善患者护理质量。这一模式不仅适用于MNH领域，也为其他医疗领域的协作提供了借鉴。因此，未来应在低收入和中等收入国家（LMICs）中进一步推广和实施NoC，以提升整体医疗系统的责任机制和患者护理质量。

#### 7. 研究贡献与伦理声明

本研究的作者们共同参与了研究的设计、实施和撰写。他们不仅在研究过程中发挥了重要作用，还为研究提供了关键的资源和支持。研究获得了约翰霍普金斯大学公共卫生学院和AMREF伦理与科学审查委员会的批准，确保了研究的伦理合规性。研究团队还对所有定性研究人员进行了为期四天的伦理研究培训，以确保研究过程的公正性和透明性。

总体而言，本研究为NoC在改善医疗责任机制方面提供了重要的实证支持，也为未来的医疗系统改革提供了有益的借鉴。通过建立一个结构清晰、协作高效的护理网络，医疗机构可以更好地应对复杂的服务需求，提升患者护理质量，并促进医疗系统的可持续发展。