妊娠期间由ITGA2B基因变异引起的Glanzmann血小板无力症的围手术期血小板输注策略及多学科协作经验：病例报告

《International Journal of Women's Health》：Perioperative Platelet Transfusion Strategies and Multidisciplinary Collaboration Experience in Glanzmann Thrombasthenia Caused by ITGA2B Gene Variation During Pregnancy: A Case Report

　　Glanzmann血栓血小板减少症孕妇通过多学科协作、动态TEG监测指导血小板输注及联合抗纤溶治疗实现安全分娩。该案例验证了基因确诊对个体化产程管理的重要性，提出TEG参数在GT围产期管理中的临床价值。

　　Glanzmann thrombasthenia（GT）是一种罕见的遗传性血小板功能障碍疾病，主要由ITGA2B或ITGB3基因的变异引起，导致整合素αIIbβ3功能受损。这种疾病在临床上表现为自发性黏膜出血和高手术出血风险，其发病率估计约为每100万人中有1例。GT通常以常染色体隐性遗传方式传递，尤其在近亲结婚的家庭中更为常见，且无性别偏好。尽管GT的诊断和治疗在某些情况下已有一定进展，但在妊娠期间的管理仍面临诸多挑战，特别是在血小板功能异常、分娩创伤和胎盘剥离可能引发致命性大出血的情况下。此外，母体针对αIIbβ3的抗体可能导致胎儿血小板减少和颅内出血，这进一步增加了妊娠期间的复杂性和风险。

在这一背景下，本文通过一个具体的临床案例，探讨了GT患者在妊娠期间的多学科管理策略及其临床意义。该案例中，一位33岁的女性在妊娠38+5周时被确诊为GT，其基因检测结果显示存在双等位基因的致病性ITGA2B突变（chr17:42452041和chr17:42457372）。值得注意的是，该患者的家族中并无近亲结婚的历史，且其父母均为携带者但表现正常。该患者曾有过一次妊娠，但因在8周时发生胎停而进行了人工流产，术后出现严重阴道出血，经过使用子宫收缩药物和输注1个单位血小板后出血停止。本次妊娠中，患者仅出现轻微牙龈出血和皮肤瘀点，未引起明显症状。在妊娠22+4周时，她的凝血功能测试显示纤维蛋白原水平为2.69 g/L，而35+5周时的凝血功能评估显示最大凝血强度（MA）为14.10 mm，α角为14.90°。这些指标均提示患者存在显著的凝血功能障碍，特别是在妊娠晚期，凝血参数进一步恶化，因此需要更加谨慎的管理。

为了确保母婴安全，医疗团队采用了多学科协作的方式，综合考虑了产科、血液科、麻醉科、输血科、实验室科等多方面的意见。产科部门建议在妊娠达到38+5周时，由于凝血功能极差，选择剖宫产作为最佳分娩方式。麻醉科则认为患者存在极端的凝血障碍，因此推荐使用全身麻醉，并准备双静脉通路和动脉通路以确保手术过程中对出血的有效控制。输血科建议提前准备血液制品，明确输注时机、成分和剂量，并在输注后及时复查。实验室科则强调在输注血小板前、中、后及产前期间持续监测弥散性血管内凝血（DIC）和凝血功能变化，同时准备重组活化因子VII（rFVIIa）作为备选方案。血液科建议根据文献资料，为预防术中出血，应在术前准备4个治疗剂量的血小板，并在术中输注3个治疗剂量的血小板和10个单位的冷沉淀。这些措施体现了个体化治疗方案的重要性，特别是在遗传学确认的GT病例中。

在手术当天，患者首先在6:05 AM输注第一个治疗剂量的血小板，随后在7:00 AM输注第二个治疗剂量，最后在10:10 AM输注第三个治疗剂量的血小板和10个单位的冷沉淀。术后凝血功能测试显示，最大凝血强度（MA）从12 mm显著提升至29.2 mm，α角也有所改善，从28.1°上升至35.2°，同时凝血形成时间缩短至8.1分钟。这些数据表明，动态的凝血功能监测和基于凝血功能变化的血小板输注策略在GT患者妊娠期的管理中具有重要的临床价值。此外，术中和术后出血的控制也依赖于多学科协作，包括使用压缩绷带、血小板输注、以及抗纤溶药物如氨甲环酸。术后第2天，患者切口出现少量血性渗出，通过压缩包扎和再次输注血小板得到有效控制。术后第5天，切口达到II/A级愈合，表明术后护理和止血管理的有效性。

在产后护理方面，患者接受了预防性抗生素、铁剂（用于治疗贫血）、白蛋白（用于纠正低蛋白血症）以及抗凝血预防措施（如早期活动、穿弹力袜、踝部锻炼）。这些措施有助于降低术后并发症的发生率，并促进患者的整体康复。此外，对于新生儿的管理也非常重要，因为GT患者可能在妊娠期间产生针对胎儿血小板的抗体，导致新生儿血小板减少和颅内出血的风险。因此，建议在所有GT患者中进行定期的抗体监测，并在妊娠早期和中期进行产前评估。对于新生儿，应优先选择口服维生素K而非肌注，并在出生后立即检测脐血血小板计数，必要时进行颅脑超声检查。在本案例中，新生儿的血常规结果显示血小板计数正常，且目前无出血症状，表明母体抗体水平在妊娠晚期未达到致病阈值，从而降低了新生儿的风险。

从医学角度来看，GT患者的妊娠管理需要多学科协作，这不仅包括产科和血液科的密切配合，还涉及麻醉科、输血科、实验室科等的综合参与。在术前，应进行详细的凝血功能评估，并根据评估结果制定个体化的输注方案。同时，考虑到GT患者可能存在抗血小板抗体，应提前准备rFVIIa或其他替代性止血药物，以应对术中和术后可能出现的严重出血。此外，GT患者在妊娠期间的凝血功能可能随时间发生变化，因此动态的凝血监测（如TEG）尤为重要，它可以帮助医生实时了解凝血状态，并根据需要调整输注策略。在本案例中，TEG的动态监测显示，随着血小板输注的进行，凝血强度逐渐改善，最终达到可接受的水平，从而确保了手术的安全性。

在实际操作中，GT患者妊娠期的管理不仅需要关注凝血功能的改善，还需要综合考虑患者的病史、遗传背景、分娩方式选择以及术后护理方案。例如，对于GT患者而言，尽管剖宫产并非其直接指征，但由于存在新生儿血小板减少和颅内出血的风险，因此需要在分娩方式上进行权衡。如果患者的凝血功能严重受损，且存在高抗体水平，可能需要考虑剖宫产以减少分娩过程中出血的风险。然而，在某些情况下，如患者存在严重的胎心率异常，可能需要在第二产程中迅速进行产钳或吸引分娩，以避免胎儿缺氧性脑病的发生。这种情况下，产钳或吸引分娩可能比剖宫产对母婴更安全，因此应作为优先考虑的选项。在本案例中，由于缺乏临床经验，且术中出血风险极高，因此选择剖宫产作为分娩方式，以确保母婴安全。

此外，GT患者在妊娠期可能面临一些特殊的挑战，如术前凝血功能的评估、术中和术后止血的管理、以及新生儿的监测。在术前，除了常规的凝血功能测试外，还应进行动态的凝血功能监测，以评估患者的凝血状态变化。在本案例中，通过动态TEG监测，医生能够准确判断血小板输注的效果，并据此调整输注剂量和时机。术中，除了使用常规的止血药物外，还应考虑使用血小板输注来控制出血，特别是在出现严重出血的情况下。术后，除了常规的切口护理外，还应进行动态的止血监测，以确保出血完全控制，并预防术后并发症的发生。在本案例中，术后第2天切口出现血性渗出，通过压缩包扎和再次输注血小板得到有效控制，最终切口达到II/A级愈合，表明术后护理和止血管理的成功。

GT患者的妊娠管理还应包括对潜在并发症的预防和监测，如母体出血、新生儿血小板减少、以及凝血功能障碍的进展。因此，在整个妊娠期，患者应接受定期的产前检查，并在必要时进行更深入的凝血功能评估。同时，对于GT患者而言，术前应进行多学科的综合评估，以确保所有可能的风险因素都被考虑。在本案例中，医疗团队通过多学科协作，成功制定了个体化的管理方案，包括术前血小板输注、术中止血药物使用、术后止血管理，以及对新生儿的监测。这些措施不仅确保了母婴的安全，还为GT患者在妊娠期的管理提供了实际的参考。

从医学研究的角度来看，GT患者在妊娠期的管理策略不仅需要关注个体化的治疗方案，还需要结合最新的医学进展和临床经验。例如，近年来，TEG在凝血功能评估中的应用越来越广泛，它可以帮助医生更准确地了解患者的凝血状态，并据此制定更有效的止血策略。在本案例中，TEG的动态监测显示，随着血小板输注的进行，患者的凝血强度逐渐改善，这为GT患者在妊娠期的止血管理提供了重要的依据。此外，rFVIIa作为一种替代性止血药物，已被广泛应用于GT患者的治疗，特别是在反复输注血小板导致抗体产生的情况下。然而，rFVIIa的使用也存在一定的限制，如价格昂贵和可能的副作用，因此在某些情况下，血小板输注仍然是首选方案。

在GT患者妊娠期的管理中，除了医学治疗外，还应关注患者的心理状态和家庭支持。由于GT是一种罕见疾病，患者和家属可能对疾病的认知有限，因此需要提供充分的健康教育和心理支持。在本案例中，患者的丈夫和家属对GT的认知较为有限，因此在治疗过程中，医疗团队不仅提供了专业的治疗方案，还进行了充分的沟通和解释，以确保患者和家属对治疗过程的理解和配合。此外，对于GT患者而言，妊娠期的管理还需要考虑遗传咨询和家族评估，以确保所有潜在的风险因素都被识别和管理。

综上所述，GT患者在妊娠期的管理是一个复杂的过程，需要多学科协作、个体化治疗方案、动态凝血功能监测以及对潜在并发症的预防和监测。通过本案例的分析，我们可以看到，这些措施在确保母婴安全方面发挥了重要作用。同时，这也为未来GT患者妊娠期的管理提供了重要的参考和借鉴。未来的研究应进一步探索GT患者在妊娠期的管理策略，特别是在资源有限的地区，如何通过动态凝血功能监测和血小板输注等措施，提高GT患者妊娠期的安全性。此外，还应关注GT患者在妊娠期的遗传咨询和家庭支持，以确保所有潜在的风险因素都被识别和管理。通过这些措施，我们可以为GT患者提供更加全面和有效的妊娠期管理方案，从而提高母婴的安全性和生活质量。