临床推理：一名83岁的女性患者，出现涉及动眼神经的瞳孔异常

《Neurology》：Clinical Reasoning: An 83-Year-Old Female Patient With a Pupil-Involving Oculomotor Nerve Palsy

　　第三、五对脑神经麻痹误诊为神经梅毒，经MRI增强及脑脊液流式细胞术确诊为神经淋巴瘤，提示中枢神经系统淋巴瘤诊断需排除感染性疾病。

　　本文描述了一位83岁女性患者的临床病例，其主诉为双眼复视及左侧眼眶疼痛。患者在就诊前10天曾发生枕部头部外伤，且有带状疱疹和治疗过的丙型肝炎病史。初步检查包括脑部CT扫描，结果显示无异常，因此患者在2天后被安排神经眼科随访。然而，随访期间患者出现了近完全的左侧上睑下垂，进一步的神经眼科检查发现左侧眼睑下垂、瞳孔散大且对光反应迟钝，同时伴有眼外肌运动障碍，如内收、上收和下收功能受损。基于这些症状，患者被转回急诊科以进一步评估左侧涉及瞳孔的动眼神经麻痹。

在急诊科，进行了头颈部CT血管造影，未发现动脉瘤。脑部MRI和眼眶影像学检查结果也未显示明显异常。实验室检测包括正常的C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）和全血细胞计数（CBC）。乙酰胆碱受体（AChR）抗体被采集。鉴于初步检查结果为阴性，且无感染相关症状，患者被初步诊断为重症肌无力（OMG），并开始使用吡啶斯的明治疗，计划进行神经眼科门诊随访。

在神经眼科随访1周后，患者仍报告持续的复视、上睑下垂及左侧V1-V2分布的眼眶疼痛，且吡啶斯的明治疗未能改善症状。患者未报告下颌运动障碍、头皮压痛、单侧视力丧失或近端肌肉疼痛。神经系统检查显示左侧动眼神经麻痹，但无疲劳性肌无力、远端对称性周围神经病变或听力减退。经重新评估先前的MRI影像，神经放射科专家一致认为MRI显示左侧海绵窦的不对称增强及覆盖的硬脑膜。

在进一步的影像学检查中，MRI脑部增强显示左侧动眼神经根的轻微不对称增厚和增强，右侧内耳道及右面神经前膝部也出现增强。同时，患者出现了右侧下运动神经元（LMN）面神经麻痹。基于这些新的检查结果，患者的病理性过程被定位在蛛网膜下腔。由于患者在使用抗微生物治疗后仍出现新的神经病变，再次进行了脑部MRI和腰椎穿刺（LP）检查。MRI脑部增强显示左侧动眼神经根的不对称增强，以及右侧内耳道向右面神经前膝部的延伸。腰椎穿刺结果显示脑脊液（CSF）中有淋巴细胞增多，达到18个/μL，蛋白和葡萄糖水平正常，且未发现梅毒相关症状。

通过流式细胞术，检测到单克隆的CD5阴性、CD10阴性的大B细胞，这与大B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）的诊断一致。骨髓活检进一步确认了这一诊断。患者的临床表现与神经淋巴瘤（NL）相符，因此将静脉注射青霉素转为口服多西环素，用于治疗晚期潜伏梅毒。同时，患者开始接受高剂量甲氨蝶呤和三剂鞘内阿糖胞苷治疗，计划继续门诊甲氨蝶呤治疗和维持伊布替尼治疗。治疗后1个月，患者的复视和上睑下垂明显改善，但仍有轻微的上睑下垂和右侧面神经麻痹。后续的脑脊液分析未发现疾病迹象。

该病例强调了在鉴别诊断神经性病变时，临床病史、影像学检查和脑脊液研究的重要性。梅毒感染因其多样的临床表现，常成为准确诊断神经淋巴瘤的干扰因素。神经梅毒（NS）通常由二期梅毒引起，症状出现在感染后数周至数年内。早期神经梅毒的症状包括脑膜炎症状，如头痛、畏光或颈部僵硬，以及颅神经麻痹。有报道称，早期神经梅毒可导致各种颅神经病变，最常见的是第七和第八颅神经，也有报道涉及第二至第六颅神经。晚期神经梅毒（late-NS）则在感染后数年至数十年出现，通常表现为一般性麻痹和/或脊髓痨。标准治疗为静脉注射青霉素G，持续10至14天，症状通常在治疗后缓解，除非为晚期神经梅毒，此时病变可能持续或永久。

梅毒感染也可能表现为其他疾病，因此在出现未明确定义的神经症状时，需保持高度怀疑并积极进行检测。梅毒的诊断受限于检测方法的敏感性和特异性，非特异性检测（如RPR和VDRL）的敏感性较低，而特异性检测（如TPPA）虽然更敏感，但不能明确区分活跃感染和既往感染。影像学检查结果也缺乏特异性，可能与其他诊断混淆，如单纯疱疹病毒，或出现正常的MRI结果。

神经淋巴瘤（NL）的特点是周围神经的肿瘤浸润，包括颅神经，通常表现为疼痛或无痛的多发性神经病变、单发性神经病变或颅神经病变。NL最常见于B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），偶尔也见于T细胞淋巴瘤。淋巴瘤导致颅神经病变的发病率较低，约有2.2%至6.9%的NHL侵袭中枢神经系统，其中NL的年发病率估计为3%。NL影响的颅神经最常见的是第三、第五至第八颅神经，也有报道涉及孤立的视神经。

在本文案例中，NL被报告为恶性肿瘤的初始表现之一，占26%。该病例说明了在梅毒血清学检测阳性时，区分神经梅毒和神经淋巴瘤的困难。尽管患者的临床病史显示梅毒感染已有5年，且症状属于晚期梅毒的表现，但并未出现晚期神经梅毒的典型症状，如脊髓痨或神经影像学中的脑实质病变。此外，患者在开始标准经验性治疗后，颅神经病变的进展提示其症状可能另有原因。

脑脊液检查和流式细胞术对于诊断神经淋巴瘤至关重要。然而，由于神经淋巴瘤的罕见性、症状的多样性以及脑脊液和影像学检查的非特异性结果，其诊断往往延迟。例如，仅有40%的病例在脑脊液中发现恶性细胞，而阳性或可疑的细胞学检查可能在细胞计数正常的情况下出现。MRI可能显示神经增强，但这一发现缺乏特异性。尽管神经梅毒是干扰因素，但梅毒抗体的检测促使了住院期间的进一步检查，最终确诊为神经淋巴瘤。因此，在诊断神经淋巴瘤和神经梅毒时，可能需要重复检查以确保准确诊断。