神经丝轻链在笑气所致脊髓神经病变中的诊断价值与局限性分析

《Neurological Research and Practice》：Response to “Acute myeloneuropathy after nitrous oxide use: multimodal diagnostic insights”

　　本刊推荐：针对笑气(N2O)所致神经系统损伤鉴别诊断难题，研究人员通过多模态诊断技术开展研究，发现血清神经丝轻链(NfL)虽可作为神经损伤监测指标，但其特异性有限，不能有效区分炎性神经病变与笑气中毒。该研究为临床诊断提供了重要参考依据。

　　

近年来，随着娱乐性使用笑气（一氧化二氮，N₂O）的现象在全球范围内呈现上升趋势，由此引发的神经系统损伤病例不断增多，给临床诊断和治疗带来了新的挑战。笑气通过不可逆地氧化维生素B₁₂（钴胺素）中的钴离子，使其失去生物活性，从而导致依赖维生素B₁₂的代谢途径受阻，特别是甲基丙二酸代谢和同型半胱氨酸再甲基化过程。这种代谢紊乱会引发神经系统损伤，主要表现为亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD），其特征是脊髓后索和侧索的脱髓鞘病变。患者常出现进行性感觉异常、共济失调和肢体无力等症状，严重时可能导致永久性残疾。

尽管笑气所致神经系统损害的临床表现和影像学特征已逐渐被认识，但在实际临床工作中，其诊断仍面临诸多困难。首先，症状的隐匿性和非特异性使得早期识别颇具挑战；其次，需要与其他原因导致的脊髓病和周围神经病变进行鉴别，如急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（Guillain-Barré syndrome）或其他病因的脊髓炎。此外，常规实验室检查中，血清维生素B₁₂水平可能在正常范围内，这增加了诊断的复杂性，因为笑气主要引起的是功能性维生素B₁₂缺乏，而非绝对量的不足。因此，探索更敏感、特异的生物标志物以提高诊断准确性，并用于病情监测和预后评估，成为当前研究的热点。

在此背景下，Julius Nicolai Mei?ner和Louisa Nitsch针对Runzeimer等人报道的一例典型笑气所致急性脊髓神经病变病例，撰写了这篇回应性文章，发表于《Neurological Research and Practice》。该病例涉及一名24岁男性，在娱乐性使用笑气后出现下肢严重的亚急性感觉运动障碍。研究人员通过综合运用实验室分析、脊髓磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）和神经传导研究（Nerve Conduction Studies，NCS）等多模态诊断技术，深入探讨了笑气神经毒性的诊断思路，特别关注了血清神经丝轻链（Neurofilament Light chain，NfL）这一新兴生物标志物在其中的潜在价值与局限性。

研究人员在开展此项分析时，主要依托于对已发表临床病例资料的深入剖析和多模态诊断数据的整合评估。关键技术方法包括：1） 对疑似笑气中毒病例的临床表型进行系统评估（包括病史、神经系统体征）；2） 采用先进的实验室检测技术，涵盖常规维生素B₁₂、同型半胱氨酸（homocysteine）、甲基丙二酸（methylmalonic acid，MMA）水平，以及新兴标志物血清神经丝轻链（NfL）的检测；3） 利用高分辨率脊髓磁共振成像（MRI）评估结构性损伤；4） 通过神经传导研究（NCS）和针极肌电图（needle electromyography，EMG）评估周围神经功能。这些多维度数据来源于德国多个医疗中心的临床实践积累。

多模态诊断技术的综合应用

通过对该病例的深入分析，研究人员展示了多模态诊断技术在笑气所致神经系统损伤评估中的重要作用。脊髓MRI清晰地显示了颈胸段脊髓后索的异常信号，这是亚急性联合变性的典型影像学表现。神经传导研究则揭示了轴索性感觉运动神经病的证据，表明损伤不仅局限于中枢神经系统，也累及了周围神经。实验室检查发现血清维生素B₁₂水平处于正常低限或正常范围，但甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平显著升高，证实了功能性维生素B₁₂缺乏的存在。这种多模态 approach 为准确诊断提供了相互印证的依据。

血清神经丝轻链（NfL）的潜在价值与局限性

本研究重点探讨了血清神经丝轻链（NfL）作为神经轴索损伤生物标志物在笑气神经毒性中的应用。NfL是神经元细胞骨架的重要组成部分，当其受损时释放入脑脊液和血液，血液中NfL水平升高被视为神经轴索损伤的标志。研究人员指出，尽管NfL水平在笑气所致神经损伤患者中可能升高，反映神经损伤的严重程度，但其特异性有限。目前尚缺乏足够证据表明NfL能够可靠地区分笑气诱导的脊髓神经病变与其他病因（如急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病）导致的类似临床表现。然而，研究人员引用了Wei等人（2025）的最新研究，该研究发现甲基丙二酸（MMA）水平与NfL水平之间存在关联，这提示线粒体功能障碍可能是笑气神经毒性的一个重要机制，将代谢紊乱与最终的神经元损伤联系起来。因此，NfL可能更适用于监测神经功能恢复情况，而非作为确诊工具。

诊断陷阱与鉴别诊断

文章强调了在功能性维生素B₁₂缺乏诊断中可能遇到的陷阱。尤其需要注意的是，即使血清维生素B₁₂浓度正常，也不能排除笑气中毒的可能性。诊断的关键在于检测甲基丙二酸和同型半胱氨酸等代谢物水平，它们能更直接地反映维生素B₁₂的生物活性状态。此外，临床表现和辅助检查结果需要与多种其他神经系统疾病进行仔细鉴别，避免误诊和延误治疗。

疾病相关性与政策呼吁

最后，研究人员将此病例置于更广阔的背景下，指出该报告与近期发表的多个类似病例系列相互印证，反映了笑气所致神经系统疾病的日益增多及其临床重要性。他们引用了一项在德国执业神经科医生中进行的调查结果，该调查显示笑气的娱乐性使用正在增加。基于此，作者重申了重新评估关于笑气可及性政策的呼吁，建议加强对这种具有潜在神经毒性物质的管控，以应对日益增长的公共卫生挑战。

综上所述，Julius Nicolai Mei?ner和Louisa Nitsch的这篇回应文章，通过对一例典型病例的深入评析，系统阐述了笑气所致神经系统损伤的多模态诊断策略。研究肯定了脊髓MRI、神经传导研究和功能性维生素B₁₂缺乏相关代谢物检测在诊断中的核心地位，同时对血清NfL这一新兴标志物的应用前景和当前局限性进行了客观评估。其重要意义在于为临床医生提供了清晰的诊断思路，强调了鉴别诊断的重要性，并指出了未来研究的方向——即需要更大规模的研究来验证NfL等生物标志物的诊断和预后价值。此外，该研究从临床实践出发，发出了加强笑气管控的公共卫生倡议，凸显了神经系统疾病预防与临床诊疗相结合的重要性。该文发表于《Neurological Research and Practice》，为不断积累的关于笑气神经毒性的科学证据增添了重要一环，对提升临床认识和处理能力具有积极推动作用。