综述：厄瓜多尔人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种述评：不平等危机与基于证据的消除路线图

《Journal of Epidemiology and Global Health》：A Narrative Review of Human Papillomavirus (HPV) Vaccination in Ecuador: A Crisis of Inequity and an Evidence-Based Roadmap for Elimination

　　本综述深入剖析了厄瓜多尔HPV疫苗接种覆盖率（首剂35.6%，全程17.3%）位居拉丁美洲最低的严峻现状，揭示了其背后由卫生中心为基础的被动接种模式失效、关键冷链设施在30%机构中缺失、以及四价疫苗与当地流行基因型（HPV 58/31/52高发）严重不匹配所导致的系统性公共卫生危机。文章对比了秘鲁（学校接种，覆盖率94%）和哥伦比亚（引入九价疫苗）的成功经验，进而提出了一项包含试点九价疫苗、立即采纳单剂次接种、推行文化适应性自采样等在内的五点循证改革计划，为厄瓜多尔扭转局面、实现宫颈癌消除目标提供了清晰路线图。

　　

引言：厄瓜多尔处于抗击宫颈癌的十字路口

世界卫生组织（WHO）制定了雄心勃勃的2030年消除宫颈癌公共卫生问题的全球战略，其核心是“90-70-90”目标：即90%的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种覆盖率、70%的高性能检测筛查覆盖率和90%的癌前病变及浸润性癌治疗率。然而，当许多国家朝着这一目标迈进时，厄瓜多尔却面临着停滞和不平等加剧的深刻危机，有被远远抛在后面的风险。

在厄瓜多尔，HPV仍是宫颈癌的主要致病元凶，每年估计新增1,534例病例并导致813人死亡，疾病负担沉重且可预防。该国女性癌前或癌性宫颈病变中HPV感染率超过86%，表明该病毒高度流行。厄瓜多尔的困境由双重危机定义：首先是获取失败，全国HPV疫苗全程（两剂）接种覆盖率仅为17.3%，为拉丁美洲最低水平；其次是策略失败，当前公共财政支持的四价疫苗（针对HPV 6, 11, 16, 18）与最脆弱人群中流行的基因型之间存在深刻的“流行病学不匹配”。在土著社区，当前疫苗仅能预防约30%的高危基因型，而HPV 58和31导致了高达40%的感染。厄瓜多尔正处在关键的政策十字路口。

方法论

本叙述性综述综合分析了PubMed、SciELO以及泛美卫生组织（PAHO）和世界卫生组织（WHO）在2015年至2025年间发布的官方报告数据。分析批判性地审视了厄瓜多尔HPV项目的方案差距、结构性障碍和流行病学背景，并将这些发现置于其他拉丁美洲国家的比较框架中。为减轻叙述性综述固有的偏倚，采用了跨数据源三角验证、突出数据不一致性以及与区域基准对比等策略。综述的创新之处在于整合了近期高影响力的区域干预措施经验，如玻利维亚的自采样试点和哥伦比亚九价疫苗的战略推广。局限性包括对部分自我报告覆盖率数据的依赖，以及一些流行病学样本中土著和非洲-厄瓜多尔人群代表性不足。

结果：对方案失败的多方面分析

疫苗接种覆盖率：全国及省际差异显著

2025年PAHO数据显示，厄瓜多尔的HPV疫苗接种覆盖率在拉丁美洲最低。全国平均水平掩盖了深刻的领土不平等。

省份

首剂覆盖率(%)

第二剂覆盖率(%)

2025年PAHO排名

纳波

58.4

14.3

厄瓜多尔最高

萨莫拉-钦奇佩

53.6

37.6

高

瓜亚斯

28.1

14.9

低

埃斯梅拉达斯

19.7

11.6

厄瓜多尔最低

国家平均

35.6

17.3

拉美最低

省际覆盖率差异巨大，亚马逊地区的纳波省首剂覆盖率最高（58.4%），而沿海的埃斯梅拉达斯省最低（19.7%），差距近40个百分点。

不平等的结构性根源

覆盖率差异根植于结构性不平等和系统性失败。30%的卫生中心缺乏可靠的疫苗冷藏设备，这一问题在埃斯梅拉达斯等热带省份尤为突出。更重要的是，厄瓜多尔被动、以卫生中心为基础的项目模式未能有效覆盖偏远和边缘化人群，这与秘鲁和墨西哥通过主动的学校接种模式实现超过90%覆盖率形成鲜明对比。纳波省与土著领袖合作开展的社区主导外展项目取得了相对成功，证明了文化适应和社区中心策略的深远影响。

流行病学必要性：基因型不匹配与疫苗不足

厄瓜多尔HPV项目的一个关键且常被忽视的失败在于其流行病学上的不足。当前使用的四价疫苗针对HPV 16和18型，这两型在全球范围内导致约70%的宫颈癌。但厄瓜多尔当地的基因型分布独特，削弱了该疫苗的效果。研究发现，在患有宫颈病变的厄瓜多尔女性中，四价疫苗未覆盖的高危型HPV 58和31导致了22%的感染。这种不匹配在接种覆盖率最低的人群中最为显著。研究表明，在土著女性中，四价疫苗仅能预防这些社区中流行的30%的高危基因型，而HPV 58、31和52高度流行。

区域比较分析：拉丁美洲成功经验的启示

与区域邻国的成功相比，厄瓜多尔的方案失败更加明显。

国家

2023年覆盖率(%)

2025年覆盖率(%)

关键策略

厄瓜多尔

35.6/17.3

34.1/16.8

以卫生中心为基础；四价疫苗

秘鲁

92/88

94/90

学校接种；强制性报告

哥伦比亚

78/65

82/70

九价疫苗；自我采样

秘鲁的成功关键在于其学校接种模式（有国家立法支持），确保了公平可及和高接种率。哥伦比亚的经验则在于其流行病学应对策略：采用九价疫苗和试点自采样项目，直接解决了基因型多样性和覆盖偏远人群的双重挑战。

讨论：以循证干预措施规划新路线

新全球指南（2024-2025）的政策启示

2024-2025年新的科学证据和全球政策建议的汇聚，为厄瓜多尔彻底改革其失败的HPV策略提供了前所未有的机遇。WHO 2024年4月的立场文件支持对9-20岁个体采用单剂次接种程序，这是一个潜在的改变游戏规则的政策，可立即将厄瓜多尔的“完全接种”率从17.3%提升至首剂水平35.6%。同时，转向九价疫苗的证据已非常充分，其针对HPV 58、31、52型的保护能力与厄瓜多尔的独特流行病学需求直接吻合。WHO 2025年指南明确建议在基因型多样化的环境中进行此种转换，且九价疫苗将于2025年中纳入PAHO周转基金，消除了主要的历史障碍——成本。此外，筛查创新（如自我采样）提供了协同解决方案。玻利维亚的试点表明，HPV自采样不仅高效，且成本效益高（约5美元/人），并能将筛查 uptake 提高40%。单剂次程序、九价疫苗和自采样这三项创新构成了一个强大的、相互关联的“实施级联”效应。

一项可操作的5点改革计划

基于证据，提出一项可行的五点计划以重构厄瓜多尔的HPV消除战略：

1. 1.
   在高流行区试点九价疫苗：在HPV 58和31型流行率最高的埃斯梅拉达斯省和瓜亚斯省启动九价疫苗的针对性推广，通过PAHO周转基金采购。
2. 2.
   立即采纳单剂次程序：遵循WHO 2024年指南，对9-20岁个体正式采用单剂次程序。
3. 3.
   实施文化适应性自采样项目：与土著社区组织及领袖合作，设计并实施HPV自采样活动，借鉴玻利维亚试点经验。
4. 4.
   启动分阶段性别中立疫苗接种：为加速群体免疫并保护所有个体免受HPV相关癌症侵害，分阶段为11-14岁男孩接种疫苗，从基多和瓜亚基尔等大城市开始。
5. 5.
   立法保障数据公平与问责：引入类似秘鲁第30285号法律的立法，强制要求按种族和地理位点（城乡）分列，年度公开报告省级疫苗接种和筛查覆盖率数据，以建立问责机制。

局限性与未来研究方向

本综述存在若干局限，包括作为叙述性综述未使用正式质量评估工具，省级覆盖率数据可能掩盖省内差异，以及排除了可能包含重要实施障碍的灰色文献。流行病学研究未始终涵盖所有种族群体。未来的研究重点应包括对九价疫苗和单剂次程序的成本效益分析、采用分层抽样准确绘制基因型分布图，以及进行定性研究了解社区特定的认知和障碍。

结论

厄瓜多尔的HPV控制和宫颈癌消除战略正处于系统性失败和不平等加剧的关键时刻。然而，这场危机也伴随着前所未有的机遇。实施WHO推荐的三大协同创新——匹配当地流行病学的九价疫苗、简化 logistics 提升覆盖率的单剂次程序、以及克服获取障碍的自采样——已非可选，而是势在必行。所提出的五点计划为厄瓜多尔提供了一条务实、逐步的路径，以赶上邻国，并建立一个有韧性、公平的公共卫生项目。果断行动是通往2030年实现群体免疫和健康公平的唯一可行之路。