综述：结构性补偿与参与式方法——改善无证移民医疗保健获取的途径？一项范围综述

《Journal of Immigrant and Minority Health》：Structural Compensation and Participatory Approaches: A Way to Improve Access to Health Care for Undocumented Immigrants? A Scoping Review

　　本综述系统分析了欧洲非政府组织（NGO）通过结构性补偿（Structural Compensation）策略改善无证移民（UDM）医疗可及性的实践，重点探讨了参与式方法（Participatory Approaches）在其中的应用。研究发现，尽管UDM的直接参与有限且面临挑战，但通过社区组织（CBO）等代理参与形式，仍能有效提升干预措施的针对性与可持续性，为相关政策的制定与实践提供了重要参考。

　　

背景

过去几十年间，越来越多的文献强调需要为移民（包括无证移民）建立更具包容性和响应性的医疗保健系统。移民已被确认为健康的社会决定因素，可能对身心健康产生负面影响。无证移民尤其面临暴露于危险和有害环境（例如不稳定的住房、食品不安全、暴力、缺乏医疗保险）的风险，这危及他们的健康和福祉。尽管国际协议保障所有人不论法律地位如何均享有获得医疗保健的普遍权利，但无证移民仍然面临诸多障碍。在欧洲政策层面，通过国家医疗系统获得医疗保健的机会差异很大，从仅限于生命紧急情况的医疗保健到与国民类似的医疗保健覆盖范围不等。然而，即使在获得保障的国家，由于制度和个体障碍，无证移民仍然面临获取问题。

因此，为了抵消这些障碍，非营利组织采取了改善无证移民健康获取的举措。这种方法被描述为“结构性补偿”，旨在通过补偿弱势群体有限的医疗保健机会来填补医疗系统的空白。这种方法由非政府组织（NGO）开发，用于支持处于脆弱境遇的群体，并已被用于解决与健康相关的伦理困境。目前，这些干预措施通常源于公民和/或医疗保健专业人员对无证移民未满足需求的观察，特别是在危机背景下。结构性补偿干预措施可以在基础设施或劳动力层面采取不同的形式（例如提供医疗保健或健康信息、引导进入医疗系统），并可由不同的行动者（非政府组织、公民组织等）实施。

在此背景下，将参与式方法纳入干预措施可以增强其整体有效性。参与式方法旨在通过让参与者在干预过程的不同阶段参与进来，从而改善医疗保健的可及性、护理质量、医疗保健利用和健康结果。应用于健康研究时，这些方法通过承认参与者的规范、文化和期望，有助于确定研究优先事项。因此，研究结果将被视为更有用且更植根于公众和专业人士的需求。它对治疗依从性、患者和医疗保健专业人员的满意度、医疗保健改善和医疗系统组织（例如，更好地将边缘化人群纳入医疗系统）产生积极影响。让人们参与进来有助于他们的健康赋权。此外，干预措施更具体、更有效、更相关，并且更有可能长期实施。

然而，参与式干预措施的大多数参与者并未经历社会经济困难，并且能够投入时间。这种情况的组合在弱势群体中很少发生，他们常常被排除在参与式方法之外。此外，无证移民常常被边缘化，因此更难被纳入参与式方法。

然而，不将无证移民纳入参与式方法可能会对这些干预措施的有效性产生负面影响。实际上，让受益者参与有助于更好地理解他们根据个人情况所产生的期望或需求。这对于获得适当、相关和可接受的干预措施至关重要。不将无证移民作为干预措施发展的行动者，会带来浪费资源的风险，因为不适当的干预措施可能导致不良的健康结果。由于非政府组织通常依赖公共补贴和慈善资金，它们也需要对其行动的影响负责，因此需要干预措施与其服务对象的需求相匹配。

据我们所知，尚无先前研究调查结构性补偿干预措施如何纳入参与式方法来改善无证移民的医疗保健可及性。本范围综述旨在分析关于为无证移民提供结构性补偿的现有文献，识别参与式方法以及支持或阻碍其实施的因素。本范围综述也为批判性反思结构性补偿干预措施中纳入参与性的错失机会提供了契机。它可能对那些已经参与结构性补偿干预措施的人以及那些希望增加无证移民在此类干预措施设计中的参与度的人有所裨益。

方法

本研究采用了Arksey和O'Malley的方法论，包括五个步骤。范围综述遵循系统评价和Meta分析扩展版的范围综述（PRISMA-ScR）指南进行。

研究问题定义如下：在欧洲，旨在改善无证移民医疗保健可及性的结构性补偿干预措施中，参与式方法是如何被纳入的？

在本范围综述中，“干预措施”被定义为任何旨在改善医疗保健可及性的行动、项目或计划。

通过检索四个数据库（Scopus、PubMed、CINAHL和Embase）来识别符合条件的研究。最初在PubMed进行了有限检索以识别关键词。为了捕捉所有符合条件的研究，我们遵循了允许使用医学主题词（MeSH）和自由词的检索策略。只有PubMed数据库使用了MeSH术语。检索策略针对每个包含的数据库进行了调整。信息专家帮助作者构建检索策略并使其适应每个数据库。

选择过程如图1所示。将所有数据库中识别出的引文导入EndnoteTM 21，然后通过基于网络的应用程序Rayyan进行筛选以去除重复项。两位作者根据纳入和排除标准独立审查标题和摘要。

由于无证移民的不可见性和边缘化给数据收集和研究发表带来了挑战，因此未应用日期限制，以捕捉最广泛的相关研究范围。

然后，两位作者独立审查所选引文的全文。在审查过程的这个阶段，通过讨论解决评审员之间的分歧。

提取的数据包含在Excel文件中：研究特征、干预措施特征和参与式方法特征。两位作者独立从三项研究中提取数据，并完成数据图表表格，以确保每个类别的有效性和全面性。该文件被调整用作数据分析的框架。定期讨论数据提取和分类，以支持数据解释的一致性。参与被定义为通过提供人们控制自身健康的可能性，在健康干预措施中应用民主价值观和社会正义。因此，在本综述中，通过识别干预措施中展示通过直接和具体有意义的参与决策、问题定义和行动来分配权力过程 elements，来操作化参与。

总结和报告结果的过程旨在提供结果的全面总结，超越简单描述。它是“对来自纳入研究的发现进行综合过程的文本方法，以‘讲述’这些发现的故事”。

首先，使用纳入研究中的文本描述将结果组织成组（干预类型、背景、目标人群、结果等），以突出重要方面。随着分组过程的进行，出现了共同的主题，为报告结果提供了结构化的框架。

结果

研究选择

从筛选全文的78篇文章中，有9篇符合纳入标准。纳入的包括六项定量研究和三项定性研究。七项研究将无证移民作为干预的唯一接受者。两项研究并非排他性地纳入无证移民，但根据两位作者的评估，无证移民构成了样本的足够多数，因此研究结果被认为反映了无证移民的具体特征。

干预措施特征

表3展示了干预措施所解决的健康问题、其目标、目标群体以及干预措施实施的场所。

干预措施包括在八项研究中提供预防性护理和/或健康促进，在五项研究中提供医疗护理，以及在其他类型的服务中提供如翻译服务、行政支持或情感支持。

七项干预措施包含向国家医疗系统的正式转诊，这反映了试图弥补现有服务覆盖或使用不足的努力。在三项干预措施中，转诊得到了需求评估和向医疗系统导向的支持。两项干预措施没有转诊程序，但这在干预设计上并不相关。

在数据提取和分析过程中检索了关于健康结果的信息。然而，这些发现未在本文中提及，因为它们超出了研究目标。此外，需要不同的方法论来评估干预效果，特别是评估干预措施的复杂性和不同场所的社会政治背景的多样性。

结构性补偿干预措施中参与式方法的操作化

本范围综述旨在分析关于无证移民健康可及性的结构性补偿文献，重点关注整个干预过程中参与式方法及其特征。这些方法旨在改善医疗保健可及性（例如质量、利用）。表4提供了根据干预阶段划分的利益相关者参与概况。以下小节介绍了与干预过程各阶段相关的发现，包括启动、设计、实施、数据收集、分析和适应。

启动阶段

启动阶段指的是干预点子的来源。总体而言，项目并非源于无证移民自身，除了Van Midde等人描述的一项干预措施。在这项研究中，一个包含无证移民作为活跃成员的宗教团体识别了健康问题并启动了干预措施。在Bousmah等人中，干预措施由研究团队启动，在Lambert中则由社区组织启动。启动阶段的信息来源于科学/灰色文献、公共卫生数据或医疗保健专业人员的知识。

设计阶段

设计阶段指的是针对无证移民的具体需求制定和调整干预措施。无证移民对两项干预措施的设计做出了贡献。在Bousmah等人中，设计源于一个参与式过程，该过程包括一个研究团队、两个社区组织和无证移民。在Eick等人中，非政府组织医疗保健专业人员和无证移民群体被邀请分享他们对所面临脆弱性的理解。这两项研究没有提供关于如何促进参与的进一步信息。

在三项干预措施中，以下行动者被作为代理纳入，以使设计适应无证移民：当地志愿组织、卫生当局或非政府组织。三项研究未具体说明此信息，但设计阶段纳入的行动者可能倾向于维护无证移民的健康利益。尽管未让无证移民参与，一些干预措施仍进行了调整以方便他们获得医疗保健：量身定制的治疗性患者教育或健康教育、在无证移民生活空间的外展活动、翻译信息和延长开放时间。然而，一些干预措施面临着阻碍无证移民获得服务的限制，例如由于资源可用性有限而导致的开放时间受限，以及限制性的法律框架（例如，医疗从业者必须动员非正式网络来提供性健康和生殖健康保健）。

实施阶段

实施阶段指的是干预措施在实地的领导、协调和执行。无证移民未在任何研究中参与实施。实施由非政府组织、社区组织、研究人员、医疗中心和卫生当局完成。那些提供干预措施的人主要是医疗保健专业人员（例如全科医生、护士、助产士）。实施得益于工作人员的文化能力、他们与弱势人群打交道的经验或与所服务患者有共同背景。例如，在Castaner等人的研究中，其中一位专业人员曾是一名性工作者，这使她能够在与无证移民讨论性和避孕时建立信任、促进沟通并打破文化障碍。

社区组织的参与被确定为实施促进因素。在Lambert的研究中，实施得益于社区卫生工作者在社区中花费时间以及社会工作者接受了由两名学者进行的社区卫生培训（社区组织未参与培训）。社区组织、社会工作者或非政府组织可以充当无证移民的代表，或在它们与干预中涉及的各种利益相关者之间建立联系。这些组织作为促进者的潜在作用在所分析的研究中未得到探讨。然而，在各研究中，与社区组织建立合作似乎是支持结构性补偿干预措施实施的关键促进因素。由于社区组织被无证移民认为是可靠的合作伙伴，它们是启动和实施与无证移民进行参与式干预的相关起点。

数据收集

数据收集阶段指的是需要获得反馈以调整干预措施。无证移民未收集此类数据，只有一项研究直接询问了无证移民关于他们对干预措施的看法和期望。这些数据与参与干预的专业人员的数据进行了三角验证，但未提供关于这些反馈如何被纳入干预措施的进一步细节。Castaner等人也使用访谈收集数据，但仅与卫生专业人员访谈，以探索满足性健康和生殖健康保健需求的策略。三项研究依赖行政数据来评估和调整干预措施：接受者数量、与服务接触的次数（频率）和护理路径长度、咨询类型或错过预约的次数。

分析与适应

分析与适应阶段指的是数据的解释和干预措施针对无证移民具体需求的调整。三项干预措施在此阶段纳入了无证移民和卫生专业人员。在Eick等人的干预中，初步结果与非政府组织工作人员和无证移民进行了讨论，但未报告这些讨论对干预措施影响的进一步信息。Van Midde等人对卫生专业人员和无证移民关于牙科护理的经验进行了三角验证：这有助于确定对专业人员指南的需求，以及将患者体验纳入干预评估的需求。在第三项干预中，无证移民领袖参与了关于他们对无证移民需求的看法、所提供服务的充分性以及获取这些服务时障碍的讨论。与当地非政府组织和人道主义组织（作为无证移民的代表）定期举行会议，以评估资源利用情况和旨在减少先前识别出的获取障碍的策略的充分性。

讨论

本范围综述考察了参与式方法在针对无证移民医疗保健可及性的结构性补偿干预措施中的使用。

识别了九项关于欧洲结构性补偿干预措施的研究。只有一项研究明确提到了参与式方法的使用，但根据我们的分析，发现四项研究在干预措施的至少一个阶段包含了无证移民的参与成分。这使我们认为，干预措施可以是参与式的，即使其作者并未如此认可。这一发现在某种程度上缓和了无证移民在旨在改善其医疗保健可及性的干预措施发展中明显参与度低的情况。然而，一些研究可能描述了涉及无证移民无真正参与或仅象征性参与的参与式过程，这意味着无证移民被开发者邀请参与，但他们的意见未被听取或他们在影响干预措施发展的能力方面未得到支持。总体而言，移民很少参与健康研究，当前实践倾向于排除他们并使用象征性做法。Rustage等人的系统评价说明了在健康干预措施中纳入无证移民参与的可行性。该研究报告了30例代理参与、46例积极参与和24例移民间接参与的实例。积极、间接参与或代理参与将有助于关于无证移民健康可及性的干预措施尽可能支持该人群的健康需求。然而，未能建立公平的伙伴关系可能会限制研究结果的可靠性。

无证移民更多地参与设计和分析/适应阶段，而在实施阶段缺席，这与无证移民面临的参与限制相一致。这也可能反映了在特定阶段参与的相对难易程度，因为设计和适应涉及具体可见的活动，可以通过一次性咨询解决，而启动等阶段涉及的活动更多，可能需要多次会议才能制定出明确的项目。让无证移民参与实施也引发了法律和伦理问题：雇用无证移民可能是违法的。此外，要求处于脆弱境遇的人提供志愿工作并不能促进社会正义，而社会正义是参与式方法的核心。为了保持有意义，参与式方法需要尊重伦理和道义准则，以维护无证移民的完整性和福祉。正如Lander等人所述，关于如何让非学术利益相关者参与进来仍存在不确定性。参与没有“最佳实践”，因为它总是依赖于具体情境并植根于特定的社会文化背景。这些发现引发了进一步的问题：是否建议在结构性补偿干预措施的所有阶段都纳入无证移民。

非政府组织、社区组织或研究团队作为参与者参与了干预措施的多个阶段。它们的参与可以被识别为代理（或代表），并代表无证移民实施干预措施（例如，调整干预、表达集体关切）。当参与式干预引发伦理问题时，纳入此类代理是一个有价值的选择。例如，它们可能拥有特定的能力，如展示论点、谈判和建立战略联盟。无证移民的代表可以保证干预措施的效率。然而，纳入代表有其局限性。患者的观点可能被误导，基于代表观点的资源分配可能偏离无证移民的实际需求。这些局限性并非无证移民特有，但可能对其健康产生更强烈的影响。无证移民被边缘化，因此，影响以其名义做出的决定的机会更少。这就提出了如何赋权代表使其能够代表他人发言的问题，以及他们与所代表的人的关系问题。最终，作为代表所引发的问题是“应该做些什么来确保他们（移民）的观点也被考虑进去？”。

无证移民拥有从其生活经历中获得的独特见解：他们的参与仍然至关重要。为了促进无证移民的参与，结构性补偿的行动者可以利用其资源创造条件，促进无证移民的参与（例如，提供会议空间、建立信任关系）。研究结果显示了社区组织如何被无证移民认为是可靠的合作伙伴，但任何促进结构性补偿的组织都可能如此。正如Rustage等人指出的，可以使用多种策略来克服与无证移民合作的困难并促进协作，例如“外展、招募渠道，如受移民信任的非政府组织和宗教团体”。因此，结构性补偿组织可以成为支持无证移民参与的促进者，并可以利用其资源采取行动，使无证移民能够更多地参与干预措施的各个阶段。

本范围综述有一些局限性。与参与式方法和无证移民相关的术语仍未标准化，这对确保全面纳入相关文献提出了挑战。因此，本范围综述可能遗漏了使用替代关键词的其他研究。信息专家的贡献限制了这种偏差。我们识别了九篇报告旨在改善无证移民医疗保健可及性的健康干预措施的引文。纳入研究数量少可能是因为结构性补偿的行动者（如非政府组织）没有发表的要求，或者在其他任务（提供医疗保健、倡导、寻找资金等）中投入的时间较少。此外，本综述仅限于同行评议的文献，未包括可能找到更多结构性补偿干预措施的灰色文献。近年来，来自非政府组织的出版物数量不断增加。对欧洲一些为无证移民提供医疗保健的关键非政府组织（例如世界医生组织或红十字会）的网站进行系统检索，或检索灰色文献，可以补充本综述。纳入研究数量有限也可能是因为缺乏关于无证移民健康的可用数据，这限制了学者进行进一步研究的能力。此外，结构性补偿方法尚不广为人知，因此研究不广泛。然而，正如Campbell等人所述，范围综述的区别在于其方法论方法，即包含有限数量的研究，从而能够进行更详细的数据提取并解决更广泛问题中的特定焦点。本范围综述的结果有助于识别那些在无证移民的结构性补偿和参与方面可以进一步调查的欧洲国家。最后，不应低估发表偏倚的风险：结构性补偿干预措施可能影响有限，因此发表的可能性较小。本研究为参与实施旨在改善无证移民医疗保健可及性干预措施的个人（包括政策制定者、医疗保健专业人员和其他相关利益相关者）提供了大量的具体知识。本研究概述了包含参与式方法、满足无证移民多样化医疗需求的不同干预措施，为未来政策和实践的设计提供了宝贵的见解。此外，该综述揭示了结构性补偿在应对该人群面临的具体挑战方面的潜力。因此，需要进一步的研究来更深入地理解结构性补偿的概念以及与之相关的实践和经验。这将有助于就无证移民参与式方法的使用制定更适当的对策。

结论

将参与式方法纳入结构性补偿干预措施似乎是可行的，即使在资源有限的环境下并与无证移民一起也是如此。这些方法在干预措施所有阶段的整合可能会带来挑战，但这不应被视为其应用的绝对障碍。这些见解对于那些从事结构性补偿干预措施的人来说可能至关重要，为应对伦理挑战提供了指导。此外，它们指出了提高此类干预措施有效性的机会。