综述：中风和心脏疾病患者出院计划干预措施的有效性：一项干预研究的系统评价

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Effectiveness of Discharge Planning Interventions for Stroke and Heart Conditions: A Systematic Review of Interventional Studies

　　出院计划干预通过多学科协作、数字技术支持及家庭参与显著降低卒中及心脏病患者再入院率，改善功能恢复与心理状态，但长期死亡率影响不明确。研究纳入16项随机对照及准实验研究，采用PRISMA流程和JBI整合方法分析，揭示结构化出院计划对医疗资源利用、患者激活及生活质量有积极效应，数字工具如短信提醒和语音系统效果突出，需进一步探索长期效果及低收入国家的适用性。

　　### 解读：出院计划干预在中风与心脏疾病患者中的应用效果分析

中风和心脏疾病作为全球范围内非传染性疾病（NCDs）的主要类型，长期以来都是导致死亡和残疾的重要健康问题。根据世界卫生组织的数据，心血管疾病（CVDs）包括中风和心脏疾病，是2021年全球死亡的主要原因之一，占所有死亡人数的约三分之一。而在低收入和中等收入国家（LMICs）中，心血管疾病相关的死亡占据了超过80%的比例。中风单独导致的死亡人数也达到了约700万，成为全球第三大死亡原因。这些数据揭示了中风和心脏疾病患者在出院阶段面临的巨大健康风险，也凸显了出院计划干预在改善患者预后方面的重要性。

出院计划干预是一种系统性的护理策略，旨在确保患者及其照顾者在出院后能够顺利过渡到家庭护理或社区康复环境中。该干预不仅关注患者的生理健康状况，还涉及心理、社会和行为层面的支持。研究表明，出院计划干预可以通过提供结构化的出院教育、协调跨专业团队的协作、利用数字技术进行远程监测和随访，从而显著改善患者的健康结果。这些干预措施有助于减少不必要的再住院、提高治疗依从性、增强患者的自我管理能力，并提升患者及其照顾者的整体满意度。

#### 出院计划干预的多样性与灵活性

在本系统综述中，纳入的16项研究涵盖了多种出院计划干预模式，包括结构化出院计划、早期支持出院（ESD）、跨专业协作、家庭护理模式、护士主导的eHealth康复计划以及技术增强型干预，如短信（SMS）、电话随访和交互语音应答（IVR）系统。这些干预措施的设计和实施方式因研究对象、地理位置和医疗资源的不同而有所差异。例如，一些研究采用面对面的教育方式，而另一些则结合数字工具，如电子护理协调平台或移动健康应用，以实现更高效的出院支持。

其中，Rahpeima等人（2022）的研究发现，在接受结构化出院计划的冠状动脉介入治疗（如支架植入）患者中，出院后三个月内没有再住院的情况，而对照组的再住院率则为11.4%。这一结果表明，结构化的出院教育可以有效降低再住院风险。同样，Kazemi Majd等人（2021）的研究显示，针对心力衰竭患者实施个性化出院教育后，其12个月的再住院率显著降低（相对风险比为0.61，95%置信区间为0.40–0.93）。此外，Piette等人（2021）使用交互语音应答系统进行出院随访，发现干预组在90天内的再住院率和急诊就诊次数均显著下降，分别为20.8%和32.2%。这些研究结果表明，跨专业团队的协作和数字技术的整合能够显著改善患者的出院后健康状况。

#### 出院计划干预对患者行为与心理状态的影响

除了降低再住院率，出院计划干预还对患者的健康行为和心理状态产生了积极影响。例如，有六项研究关注了患者激活、疾病管理知识、治疗依从性、自我效能感和健康促进行为的变化。患者激活是指患者在疾病管理中的知识、技能和信心，而研究表明，结构化的出院教育能够显著提升患者的激活水平。在一项针对多病共存患者的准实验研究中，接受个性化出院教育的患者在出院后7至10天内显示出更高的激活得分（p=0.05）。另一项研究发现，针对心力衰竭或糖尿病患者，出院教育显著提高了他们对这两种疾病的认识（p=0.002和p<0.001）。

治疗依从性是出院计划干预的重要目标之一。在一项针对冠状动脉疾病患者的准实验研究中，跨专业团队的出院计划显著提高了患者的治疗依从性（p<0.001）。然而，另一项单盲随机对照试验（RCT）在评估“心脏护理桥梁”（Cardiac Care Bridge）干预时，发现其对治疗依从性没有显著影响，尽管事后分析表明，对于未使用多剂量药物分发系统的患者，该干预可能带来一定的积极效应（p_interaction=0.085）。这表明，虽然出院计划干预总体上有助于提高依从性，但其效果可能受到多种因素的影响，如患者的健康状况、医疗资源的可及性以及干预的执行方式。

此外，出院计划干预还对患者的心理健康产生了积极影响。两项研究发现，采用数字技术的出院计划能够显著降低患者的焦虑、抑郁和压力水平。例如，Bikmoradi等人（2023）研究了结合短信提醒和远程护理的出院干预模式，发现该干预显著减少了冠状动脉疾病患者在术后12周内的焦虑（p=0.002）和抑郁（p=0.04）水平。另一项研究则聚焦于中风患者及其家庭照顾者，通过为期10周的干预计划，发现患者的抑郁水平显著下降（p<0.05）。这些结果强调了出院计划干预在心理支持方面的重要性，尤其是在中风和心脏疾病患者中，心理状态的改善有助于提高整体康复质量。

#### 出院计划干预对功能恢复和生活质量的影响

功能恢复和健康相关生活质量（HRQoL）是出院计划干预的另一个重要评估维度。在本系统综述中，有三项研究探讨了出院计划对患者功能恢复的影响。例如，Deepradit等人（2023）研究了一项基于家庭的出院计划，发现该计划显著提高了中风患者的功能状态（p<0.05）。尽管干预组中有3名患者出现并发症，但总体来看，出院计划干预有助于提升患者的独立性和日常活动能力。同样，Sedia等人（2019）研究了一项结构化的跨专业出院计划，发现该计划显著提高了中风患者的独立性（p<0.05）。这些研究结果表明，出院计划干预不仅有助于患者的生理康复，还能促进其社会功能的恢复，从而提升整体生活质量。

在健康相关生活质量方面，两项研究提供了不同的结果。Su和Yu（2021）评估了一项护士主导的eHealth心脏康复计划，发现该计划显著提高了心外科手术后患者的HRQoL（p<0.05）。然而，Chen等人（2019）评估了一项针对心力衰竭患者的短信提醒计划，发现该干预在180天的随访期内对HRQoL没有显著影响。这些差异可能与干预的强度、持续时间以及使用的具体工具有关。例如，护士主导的eHealth计划可能包含了更全面的教育、远程监测和个性化的支持，而短信提醒计划则可能仅提供有限的信息。因此，为了有效提升HRQoL，出院计划干预需要更加综合的策略，涵盖教育、监测、心理支持和家庭参与等多个方面。

#### 出院计划干预对家庭照顾者的影响

除了对患者自身的影响，出院计划干预还对家庭照顾者的心理负担和能力提升产生了积极作用。三项研究发现，结构化、家庭参与的出院计划能够显著改善照顾者的负担和压力水平。例如，Deepradit等人（2023）的研究表明，家庭护理模式的出院计划显著提升了家庭功能，减少了照顾者的负担和压力（p<0.05）。同样，Carvajal Carrascal等人（2023）评估了一项针对心力衰竭和糖尿病患者的个性化出院计划（PC-AH-US），发现该计划显著提高了照顾者的护理能力，并减少了其心理负担（p<0.001）。Estrada等人（2024）的研究进一步支持了这一结论，发现家庭参与的出院计划显著提升了照顾者的护理能力（p<0.001）。

这些研究结果表明，家庭照顾者在出院计划干预中扮演着关键角色。他们的参与不仅有助于患者更好地执行出院后的护理计划，还能减轻自身的心理压力，提高护理质量。因此，出院计划干预的设计应充分考虑家庭照顾者的需求，将他们纳入到护理流程中，以实现更全面的健康支持。

#### 出院计划干预的局限性与未来研究方向

尽管本系统综述显示了出院计划干预在改善中风和心脏疾病患者健康结果方面的潜力，但研究也指出了若干局限性。首先，纳入的研究在研究对象、干预内容、实施平台和评估指标方面存在显著差异，这限制了对特定模型效果的比较分析。其次，虽然随机对照试验（RCTs）的总体方法学质量较高，但准实验研究的严谨性参差不齐，部分研究因存在混杂因素或测量偏差而被评定为中等或严重偏倚风险。此外，大多数研究均在中等收入和高收入国家进行，这可能影响研究结果在资源有限地区的适用性。最后，研究的随访时间差异较大，部分干预仅在短期内评估，难以判断其长期效果。

未来的研究应进一步探索出院计划干预的长期效果，特别是对死亡率、医疗资源利用和生活质量的持续影响。此外，还需评估不同干预模式在不同医疗环境下的成本效益和可扩展性，特别是在低收入和中等收入国家。通过比较不同干预策略在不同情境下的效果，可以为制定更有效的出院计划提供科学依据。

#### 出院计划干预的实际应用与政策建议

本系统综述的结果为医疗实践和政策制定提供了重要的指导。首先，医疗工作者应将结构化、多学科的出院计划作为标准护理流程的一部分，以提高患者的康复质量并减少再住院风险。其次，数字健康技术的应用可以进一步增强出院计划的效果，例如通过短信提醒、电话随访和远程监测等方式，确保患者在出院后仍能获得持续的支持。最后，家庭照顾者的参与应被视为出院计划干预的重要组成部分，通过优化他们的护理能力和减轻其负担，可以促进患者的康复进程并改善整体健康结果。

为了推动出院计划干预的广泛应用，政策制定者和医疗机构应优先考虑投资于高质量、可扩展的出院计划模型。这些模型应结合患者的具体需求，提供个性化的护理支持，同时注重多学科协作和家庭参与。此外，针对不同医疗资源水平的地区，应开发适应性强的干预策略，以确保所有患者都能从出院计划中受益。

#### 结论

综上所述，本系统综述显示，出院计划干预在改善中风和心脏疾病患者的健康结果方面具有显著作用。无论是结构化的出院教育、跨专业团队的协作，还是数字健康技术的应用，这些干预模式都能有效减少再住院率、提高治疗依从性、改善心理状态和增强患者的自我管理能力。然而，研究结果也表明，出院计划干预的效果可能受到多种因素的影响，如患者特征、医疗资源和干预执行方式等。因此，未来的干预设计应更加注重个体化和可持续性，同时探索其在不同医疗环境中的应用潜力。

通过将出院计划干预纳入标准化护理流程，医疗系统可以更好地支持患者在出院后的康复过程，减少医疗资源的浪费，并提高患者的整体生活质量。此外，数字技术的应用为出院计划干预提供了新的可能性，尤其是在资源有限的地区，远程护理和电子协调平台可以弥补传统医疗模式的不足。最终，出院计划干预不仅是医疗护理的重要环节，更是实现患者为中心的医疗体系的关键组成部分。