与健康素养有限的患者共同决策——全科医生在价值观澄清方面的经验与需求

《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：Shared decision-making with patients with limited health literacy – experiences and needs of GPs regarding values clarification

　　价值观澄清在共享决策中复杂且情境依赖，全科医生需应对患者低健康素养带来的挑战，如被动角色或强预期，信任与连续性护理是基础，亲属在场影响双面。建议加强医生培训、开发标准化工具及优化预约策略。

　　### 共同决策中的价值观澄清：家庭医生在面对健康素养有限患者时的体验与挑战

在现代医疗体系中，共同决策（Shared Decision-Making, SDM）已成为一种重要的临床实践模式，强调医生与患者之间的合作，以确保治疗决策能够反映患者的个人价值观、偏好和生活背景。然而，尽管这一理念被广泛提倡，其在实际操作中仍然面临诸多挑战，尤其是在面对健康素养有限（Limited Health Literacy, LHL）的患者群体时。健康素养指的是个体获取、理解、评估和应用健康信息的能力，而LHL患者往往难以清晰表达自己的需求和期望，这使得医生在进行共同决策时面临更大的困难。因此，价值观澄清——即帮助患者识别和表达在特定健康决策中对他们重要的因素——成为实现SDM的关键环节，却常常被忽视或实施不充分。

家庭医生（General Practitioners, GPs）在这一过程中扮演着至关重要的角色。他们通常与患者有更长的接触时间，能够建立较为稳固的医患关系，这为价值观澄清提供了有利条件。然而，许多家庭医生在与LHL患者沟通时，仍然感到困难重重。他们描述了两种截然不同的患者行为模式：一种是患者表现出被动的态度，倾向于将决策权交给医生；另一种则是患者带着强烈的期望或特定请求进入咨询，这些期望可能与临床指南相冲突。这两种情况不仅影响了医生与患者之间的互动方式，也对价值观澄清的实施效果产生了深远的影响。

在与LHL患者进行价值观澄清的过程中，家庭医生经常面临时间限制、沟通障碍和对患者期望的误解等挑战。例如，一些患者由于对医学信息的理解能力有限，可能会在咨询中表现出沉默或犹豫，使医生难以了解他们的真正需求。此外，部分患者可能对医生的建议持怀疑态度，甚至表现出不信任，这种情况下，医生需要花费更多的时间去解释和建立信任。与此同时，患者也可能因受到外界信息的影响，提出一些不符合医学逻辑的请求，如无必要的检查或治疗，这不仅增加了医生的沟通负担，还可能影响到临床决策的合理性。

### 价值观澄清与问题分析：紧密交织的两个过程

家庭医生在与LHL患者沟通时，往往将价值观澄清与问题分析视为一个不可分割的整体。在许多情况下，医生需要先明确患者的主要健康问题，才能进一步探讨其价值观和偏好。这种做法不仅有助于建立医患之间的共同理解，也为后续的共同决策奠定了基础。然而，对于某些LHL患者而言，问题分析的过程本身可能就占据了大部分的咨询时间，使得价值观澄清变得相对困难。

一些家庭医生表示，对于那些被动接受医生建议的患者，他们往往认为问题分析是价值观澄清的前提条件。通过深入了解患者的健康状况和相关背景，医生可以更好地判断何时、如何以及是否需要进行价值观澄清。而对于那些带着强烈期望或特定请求的患者，问题分析则成为揭示其真实需求和动机的重要手段。例如，患者可能要求进行某种检查或治疗，但背后可能隐藏着对疾病或健康风险的误解。在这种情况下，医生需要通过深入探讨患者的需求，才能更好地进行价值观澄清。

然而，也有家庭医生指出，过度强调问题分析可能会削弱价值观澄清的效果。他们认为，虽然问题分析是必要的，但如果将其作为主要任务，可能会忽视患者对决策的参与。因此，如何在问题分析与价值观澄清之间找到平衡，成为家庭医生在实际操作中需要面对的重要课题。一些医生建议，在咨询过程中应采用灵活的方式，将价值观澄清融入问题分析的各个环节，而不是将其作为独立的步骤。

### 信任与持续照护：价值观澄清的基石

信任和持续照护被认为是价值观澄清过程中不可或缺的基础。家庭医生通常与患者建立长期的医患关系，这种关系有助于患者在面对复杂的健康决策时，更愿意表达自己的真实想法和需求。然而，对于LHL患者而言，这种信任的建立往往更加困难。一些医生表示，当患者表现出被动或不信任的态度时，他们可能会感到沮丧，因为这使得价值观澄清变得不那么有效。

此外，家庭医生还提到，持续照护在价值观澄清中起到了关键作用。通过长期的接触和了解，医生能够更准确地把握患者的个性、背景和需求，从而在决策过程中更加灵活地应对不同的情况。然而，这种信任的建立也需要时间，尤其是在面对那些对医疗体系缺乏了解的患者时。例如，一些来自不同文化背景的患者可能习惯于直接寻求专科医生的帮助，而不是与家庭医生沟通。这种文化差异可能导致他们对家庭医生的建议持怀疑态度，进而影响价值观澄清的效果。

值得注意的是，家庭医生在某些情况下可能会因为患者的不信任而被迫采取更加直接的决策方式。例如，当患者对医生的建议表示不满或不理解时，医生可能会选择直接提供治疗方案，而不是进一步探讨患者的偏好。这种做法虽然在短期内能够缓解医生的沟通压力，但从长远来看，可能会削弱患者的参与感和自主性。

### 家属的参与：双刃剑效应

在与LHL患者的咨询过程中，家属的参与往往成为一种双刃剑。一方面，家属可以作为沟通的桥梁，帮助患者更好地理解医生的建议，或者在患者无法清晰表达自己的需求时，提供额外的支持。例如，一些患者可能因为语言障碍或对医疗信息的理解能力有限，而需要家属的帮助来传达他们的想法。此外，家属还可以在咨询结束后提供支持，帮助患者更好地遵循治疗建议。

另一方面，家属的参与也可能对价值观澄清产生负面影响。一些家庭医生表示，当家属对医疗信息的理解能力也有限时，他们可能会误解患者的意愿，甚至在咨询过程中干扰医生与患者之间的交流。例如，某些家属可能在咨询中表现出强烈的个人意见，使医生难以准确判断患者的真正需求。此外，家属的参与还可能导致医生在决策过程中过于关注患者家属的意见，而忽视了患者自身的偏好。

为了应对这一问题，一些家庭医生建议在咨询过程中保持对家属的适度关注，避免他们对决策过程产生过多干扰。同时，医生也需要具备一定的沟通技巧，以便在涉及家属的情况下，仍然能够有效地进行价值观澄清。例如，医生可以通过提问和倾听的方式，了解患者和家属的真实需求，并在适当的时候引导他们表达自己的观点。

### 支持策略：提升家庭医生的价值观澄清能力

面对价值观澄清过程中的诸多挑战，家庭医生提出了多种支持策略，以帮助他们更好地实施这一过程。首先，许多医生认为，接受专门的培训是至关重要的。这种培训应涵盖如何识别LHL患者、如何与他们进行有效的沟通，以及如何在不同情境下灵活运用SDM和价值观澄清的技巧。一些医生提到，他们希望培训能够包括实际案例分析，以帮助他们在面对真实患者时更好地应对各种情况。

其次，医生们建议使用标准化的提示或脚本，以帮助他们在复杂的情况下更自信地进行价值观澄清。这些提示可以包括一些预先准备好的问题或解释，使医生能够在需要时迅速引导患者表达自己的需求和期望。然而，医生们也指出，仅仅依靠提示是不够的，因为有效的价值观澄清还需要医生具备开放的心态和同理心，能够真正倾听和理解患者的故事。

最后，一些医生提出了在咨询前收集患者期望和偏好作为一种可能的策略。例如，通过问卷或咨询助理的帮助，医生可以在咨询开始前对患者的需求和偏好有更全面的了解。这不仅可以节省咨询时间，还能为后续的共同决策提供更多的信息支持。然而，也有医生对这种方法持保留态度，认为这可能会限制医生在咨询过程中保持“空白状态”（即没有先入为主的假设），从而影响与患者的互动。

### 对临床实践的启示与未来方向

这项研究为家庭医生在面对LHL患者时如何实施价值观澄清提供了重要的见解。首先，它强调了家庭医生在这一过程中的关键作用，同时也指出了他们在实践中面临的挑战。其次，它揭示了两种不同的患者行为模式——被动接受和强烈期望——这些模式对价值观澄清的实施方式产生了重要影响。最后，它提出了几种可能的支持策略，包括培训、提示和咨询前的准备。

这些发现对于未来的临床实践具有重要的指导意义。首先，医疗机构应加强对家庭医生的培训，特别是如何识别和应对LHL患者的需求。其次，应开发和推广标准化的提示或脚本，以帮助医生在复杂的情况下更有效地进行价值观澄清。最后，应探索在咨询前收集患者期望和偏好的方法，以确保医生在咨询过程中能够更好地了解患者的需求。

此外，这项研究也提醒我们，价值观澄清是一个动态的过程，而不是一个固定的步骤。医生需要在不同的咨询阶段灵活运用这一过程，以确保患者在决策中能够充分表达自己的意愿。同时，医生还需要具备良好的沟通技巧和同理心，以便在面对不同背景和需求的患者时，能够有效地进行价值观澄清。

### 伦理与患者自主权的平衡

在进行价值观澄清的过程中，医生还需要考虑伦理和患者自主权之间的平衡。虽然SDM强调患者在决策中的主动参与，但在某些情况下，患者可能因为健康素养有限而无法充分表达自己的需求。此时，医生是否应该采取更加主动的决策方式，还是应该继续努力引导患者参与决策，成为需要权衡的问题。

一些医生认为，即使患者表现出被动的态度，他们仍然有权利参与决策过程。因此，医生应通过提问和倾听的方式，鼓励患者表达自己的想法和需求。然而，另一些医生则认为，当患者对医生的建议表现出不信任或误解时，采取更加直接的决策方式可能是必要的，以避免进一步的冲突和误解。

此外，医生还需要在伦理和实际操作之间找到平衡。例如，当患者的期望与临床指南相冲突时，医生需要在尊重患者意愿的同时，确保决策的合理性和安全性。这种平衡不仅需要医生具备良好的沟通技巧，还需要他们对患者的需求有更深入的理解。

### 未来研究与实践的方向

这项研究的结果也为未来的临床实践和研究提供了重要的方向。首先，需要进一步探索LHL患者在不同情境下的需求和偏好，以便为医生提供更具体的指导。其次，应开发和测试针对LHL患者的干预措施或工具，以帮助医生更有效地进行价值观澄清。例如，可以设计一些视觉化的工具，帮助患者更好地理解健康信息和决策过程。

此外，研究还指出，现有的价值观澄清方法可能并不完全适用于LHL患者。因此，需要开发新的方法，以适应这一特定群体的需求。这些方法应更加简单、直观，并且能够帮助患者更好地理解自己的健康状况和治疗选项。

最后，这项研究强调了家庭医生在价值观澄清过程中的重要性，同时也指出了他们在实践中面临的挑战。因此，未来的培训和政策支持应更加关注家庭医生的需求，帮助他们更好地应对LHL患者带来的复杂性。通过这种方式，家庭医生能够在日常实践中更有效地实施价值观澄清，从而促进更加公平和有效的共同决策。