全面核算医疗成本：中低收入国家全民健康覆盖财务保护监测的新视角

《Health Policy and Planning》：Time to fully account for cost in monitoring financial protection and universal health coverage in low- and middle-income settings

　　本刊推荐：为解决中低收入国家（LMICs）全民健康覆盖（UHC）监测中忽视非医疗直接成本（如交通费）和间接时间成本的问题，研究人员通过坦桑尼亚实证研究提出五大行动方向。研究揭示交通成本占医疗总支出64%，时间成本对贫困人群影响显著，呼吁通过多部门协作、初级卫生保健（PHC）投资和社会保护计划完善UHC监测体系。该成果对推动健康公平具有重要政策意义。

　　

在全民健康覆盖（UHC）成为全球卫生政策核心目标的今天，财务保护作为UHC的三大支柱之一，其监测体系却存在显著漏洞。当前中低收入国家（LMICs）普遍采用的灾难性医疗支出（catastrophic expenditure）和贫困化医疗支出（impoverishment）指标，仅聚焦于直接医疗成本（如诊费、药费），而忽视了就医过程中产生的交通费用和时间机会成本。这种监测盲区导致政策制定者难以全面评估弱势群体的真实医疗负担，尤其对依赖日薪收入的贫困人群和交通不便的农村居民而言，这些隐性成本可能成为压垮骆驼的最后一根稻草。

发表于《Health Policy and Planning》的这篇评论性研究，通过坦桑尼亚的实证数据敲响警钟：在母婴保健服务使用者中，71%的患者步行就医，交通成本占比高达总成本的64%，而平均就诊时间达90分钟。这些被传统监测体系忽略的成本，正悄然加剧健康不平等。为此，作者提出必须重构UHC财务保护监测框架，将交通与时间成本纳入核算体系，并规划出五大改革路径。

研究团队主要采用文献综述法与实证数据分析法，重点援引坦桑尼亚150家卫生机构对1407名母婴保健服务用户的出口访谈数据，结合全球LMICs相关研究证据，通过成本构成分析和时间分配统计，验证非医疗成本对就医行为的抑制效应。

现有证据揭示的成本真相

坦桑尼亚研究显示，尽管政府已免除母婴保健服务费用，但患者仍需承担0.41美元的平均交通成本，远超0.23美元的直接医疗费用。

时间成本分析更凸显制度性不公：贫困患者和农村居民的就诊时间显著更长，其中52%耗费于候诊环节，33.6%用于路途奔波。这种时间掠夺对日薪工人意味着直接收入损失，而传统UHC指标对此视而不见。

五大行动纲领构建改革框架

1. 1.
   监测体系革新：呼吁在家庭预算调查（household budget survey）等常规监测工具中增加交通与时间成本指标，建立时间价值核算的统一标准。需注意时间成本会同时影响灾难性支出计算公式的分子（医疗支出）与分母（家庭总消费），需要方法论突破。
2. 2.
   初级卫生保健（PHC）投资：依据《阿拉木图宣言》和《阿斯塔纳宣言》精神，通过扩建PHC设施、设立产科等候中心等举措缩短就医距离。研究表明，PHC每靠近社区1公里，贫困人群就诊率可提升15%。
3. 3.
   融资机制创新：建议医疗保险计划探索交通费用补偿机制，辅以交通券、有条件现金转移（conditional cash transfers）等社会保护措施。印度等国的实践表明，定向交通补贴可使贫困产妇住院分娩率提高22%。
4. 4.
   多部门协同治理：强调卫生与交通、规划部门的政策联动，改善乡村道路质量和公共交通可及性。同时提示需关注家庭对烟草、酒精等健康危害品的支出对医疗预算的挤占效应。
5. 5.
   政治可行性挑战：坦承改革受制于财政空间与政治意愿，建议各国根据国情在降低需求侧障碍与强化服务供给之间寻求平衡。

结论与政策启示

该研究颠覆性地指出：UHC财务保护政策若继续忽视交通与时间成本，将永远无法触及健康不平等的核心。通过将坦桑尼亚实证数据转化为五大可操作路径，为LMICs提供从数据监测到政策落地的全链条解决方案。尤其强调需建立跨学科方法论评估时间价值，并将多部门协同治理纳入UHC考核体系，这对实现可持续发展目标（SDGs）中的健康公平子目标具有里程碑意义。