综述：孤独作为成年期身心健康的多诊断风险因素——现有证据、研究空白及未来发展方向

《Current Opinion in Behavioral Sciences》：Loneliness as a transdiagnostic risk factor for mental and physical health in adulthood — state of the evidence, research gaps, and ways forward

　　孤独感作为跨诊断风险因素，对抑郁、焦虑、自杀行为及心血管疾病、糖尿病、认知障碍等生理健康问题具有显著影响，其作用机制涉及压力反应、生理失调及不良行为模式。当前研究存在因果方向不明确、样本集中于高收入国家、测量工具不统一等局限，需通过纵向设计、实验干预及多学科合作深化机制探索。

　　孤独感近年来被越来越多地视为影响心理健康和身体健康的重要跨诊断风险因素。这项综述整合了当前的元分析、系统综述以及最新的实证研究，以评估孤独感作为心理症状和疾病（包括抑郁、焦虑、自杀念头和行为）的决定因素，以及它在身体健康结果（如心血管疾病、糖尿病和神经认知障碍）中的作用。孤独感通过多种途径对这些健康风险产生影响，包括压力、生理调节失衡以及适应不良的行为模式。此外，该综述还指出了研究中的空白和未来的研究方向：尽管在不同样本和分析策略中存在一致的关联，但方法学上的挑战依然存在，尤其是在确定因果关系方面。目前尚不清楚孤独感是导致健康问题的原因、相关因素还是结果，这主要是由于对横断面研究的依赖以及对混杂因素、中介变量和碰撞变量的关注不足。解决这些限制需要以理论为导向的数据收集和评估，并促进跨学科合作。

孤独感作为心理健康风险因素，其影响在多个研究中得到了广泛证实。例如，Mann等人对32项原始研究和8个队列数据进行了汇总，发现孤独感与抑郁发作之间存在显著关联，其综合比值为2.33（95%置信区间为1.62–3.34），随访时间从两周到23.5年不等（多数为接近五年的随访）。值得注意的是，采用“纯粹发作”设计的研究——即排除有既往抑郁发作的参与者——也发现，基线时的孤独感与后续抑郁的发展之间存在一致的关联。研究还发现，长期孤独感的个体表现出更高的抑郁风险，表明孤独感可能具有累积效应。这些关联在调整了社会人口学因素和基线心理健康状况后仍然具有统计学意义。在一项针对英国50岁以上参与者的研究中，发现孤独感先于抑郁，而抑郁并不预测未来的孤独感。此外，基线时的孤独感会随时间增加症状的严重程度，孤独感每增加一点，抑郁症状也会相应上升0.16点，即使在调整了社会孤立、社会支持和遗传倾向后也是如此。

尽管关于焦虑的研究相对较少，但孤独感与焦虑之间的关联在采用不同建模方法的纵向研究中也得到了一致的发现。根据一项定性证据综合研究，年轻人将孤独感视为焦虑发作的关键因素，认为孤独感启动了一个负反馈循环，导致社会退缩，进而加重焦虑症状。在定量研究方面，一项西班牙研究发现，持续处于高孤独感水平的参与者报告了最严重的焦虑症状，并且改善程度最低。从多 informant 视角探讨孤独感在发展过程中的影响，Xerxa等人对1420名参与者进行了评估，发现自我报告和父母报告的童年孤独感均与成年后的焦虑症状增加有关（在调整了共病情况和童年逆境后）。研究还发现，童年时期持续处于中度或重度孤独感水平的个体面临相对更高的风险。

一些较大的综述也涵盖了自杀意念和自残行为，发现两者与孤独感存在正向关联。McClelland等人对28个效应量进行了汇总，支持孤独感作为自杀意念和行为的预测因素。此外，孤独感在老年人中与自残行为存在特定关联。一项采用生态瞬间评估方法的研究在184名参与者中进行了为期八周的跟踪，发现特质性孤独感和状态性孤独感均预测了自杀意念，表明具有孤独倾向的个体更容易发展出自杀念头，同时也显示出危机的动态和波动性。孤独感还与创伤后应激障碍、进食障碍、物质使用障碍以及人格障碍和精神分裂症等其他严重心理问题存在关联。

在身体健康方面，多项元分析和系统综述都记录了孤独感与死亡率和发病率之间的关联。孤独感与多种疾病的发生和较差预后存在稳固证据，尤其是在老年人中。最常研究的实体也构成了社区中最常见的死亡原因，包括心血管风险因素和疾病，如冠状动脉疾病、高血压、中风和心力衰竭，其风险分别增加了三分之一。在糖尿病中，孤独感与增加的并发症和较差的疾病管理之间存在关联。此外，孤独感对免疫系统疾病和反应也存在影响，包括神经退行性和认知障碍，如痴呆，尤其是阿尔茨海默病。

总的来说，孤独感被认为会加速身体衰老，提高常见年龄相关疾病出现的相对风险；同时，孤独感也与虚弱和多重疾病（即两种或更多慢性疾病的存在）存在关联。部分研究还考虑了孤独感对心血管/总体健康风险因素的影响，以及孤独感通过心理、生物和行为机制对身体造成损害的方式。这些机制包括压力和持续的生理压力反应，暗示了高心理负荷，以及不良健康行为，例如吸烟和缺乏身体活动。在一项关于身体活动干预的系统综述中，27项研究中有19项实现了孤独感的降低，其中以小组为基础的干预措施最为有效。

然而，当前的研究主要集中在西方和高收入人群中，这限制了其普遍适用性。此外，由于孤独感横跨多个学科（如心理学、社会学、神经科学、公共卫生和流行病学、医学、老年学和哲学），这些学科在孤独感的定义和测量上并不一定达成共识，这导致了转化上的问题，是现有证据中一个主要的局限性，即对效应方向的模糊性。Pearce等人对53项系统综述进行了综合，发现许多综述的方法学质量较低。他们还指出，大多数包含的原始研究都是横断面研究，这限制了对时间顺序和因果关系的结论。关于时间顺序的机制模型主要讨论的是身体健康，尽管提出的复杂机制尚未完全建立，且研究更多地关注直接和间接效应，而不是更动态和复杂的相互作用，如循环效应和乘积效应。

在研究中，孤独感与健康之间的关系可能包括多种类型。例如，直接效应是指孤独感影响健康结果而不需要中介变量。例如，孤独感可能直接导致社会焦虑和抑郁的发作，而不必通过间接途径，因为孤独感的情感和认知后果与社会焦虑和抑郁的症状直接重叠。双向关联是指孤独感和健康结果相互影响。这种关联已在孤独感与抑郁以及短期焦虑之间得到确认，支持理论模型，即孤独感触发对社会威胁的过度警觉和负面偏见，形成自我维持的循环。共同原因（或混杂因素）是指影响孤独感和健康结果的变量，如果未加以考虑，可能会产生孤独感和健康结果之间的虚假关联。例如，经历过童年忽视或虐待的个体更可能感到孤独，因为他们在形成安全社会联系和信任关系方面存在困难，导致“社会稀薄”，即支持性关系网络的减少。同时，早期逆境也与代谢和心血管疾病的风险增加有关，这可能是通过改变生理压力反应实现的。因此，如果未考虑创伤经历，可能会高估孤独感对健康的影响，因为孤独感和疾病都可能受到几十年前暴露的共同风险因素的影响。尽管调整混杂因素是必要的，以隔离孤独感的影响，但控制中介变量或碰撞变量可能会引入偏差，因为它们可能阻断因果路径或产生虚假关联：控制中介变量（即处于孤独感和健康结果之间的因果路径上的变量），会低估总效应，因为它去除了孤独感通过这一间接路径所施加的部分影响。例如，如果孤独感导致压力、睡眠问题、缺乏身体活动和酒精消费，这些因素都增加了心血管疾病的风险，那么这些因素就是中介变量。如果分析中控制了这些变量，可能会错误地表明孤独感对心血管健康的影响较弱，因为它去除了部分解释机制。相比之下，碰撞变量是孤独感和健康结果共同影响的变量。控制碰撞变量可能会在孤独感和健康结果之间产生关联，即使原本并不存在。例如，考虑社会经济地位（SES）作为碰撞变量，在研究孤独感和抑郁之间关系时，孤独感可能通过削弱社会网络而对SES产生负面影响，同时SES也是抑郁的决定因素。如果分析中调整了SES，就会无意中在孤独感和抑郁之间创造统计上的依赖性，其估计的关联可能会被人为夸大。因此，研究通常不仅调整社会人口学因素，还调整其他可能同时影响孤独感和健康结果的变量，如社会孤立。

这些例子仍然是现实的简化，因为孤独感本质上是一个多因素现象。因此，研究中应关注关系方向的澄清和对潜在机制的明确研究，呼吁以假设为导向的研究，采用针对因果路径的设计和统计方法。表1总结了未来孤独感研究中的关键研究空白和潜在的引导性问题。例如，需要进一步研究的机制包括压力反应和调节、炎症和免疫功能的变化、情绪不稳定、社会认知扭曲以及行为强化循环。因此，除了观察性研究，实验性研究可以帮助隔离这些路径，通过操纵状态性孤独感并观察即时的生理、行为和/或感知变化。

然而，还需要更长期的研究来确定心理机制，特别是那些可能通过心理干预发生变化的机制。这将有助于评估心理干预的有效性。此外，推广密集型纵向研究设计，也称为便携式评估，对于这一目标将大有裨益。相应的研究协议有望扩展我们对时间模式的理解，包括个体差异，这可能解释为什么某些个体持续处于孤独状态，而另一些个体则能够重新建立联系。它们还将促进对非线性过程的研究，包括临界点（如孤独感开始产生有害健康影响的阈值）。这是一个关键目标，因为研究已经突出了持续性、稳定的高孤独感的负面影响。这些研究结果此前被解释为剂量-反应效应的证据，但它们可能（此外）还指出了僵化或惯性作为风险标记。

尽管如此，个体内部动态需要在更广泛的框架中加以考虑，该框架包括个体的（社会）传记和当前生活状况，这包括宏观因素如居住条件，因为它们可以影响个体最初成为孤独的风险，以及孤独感是否容易被克服。因此，对孤独感对健康影响的全面理解需要整合个体和系统性影响的多层次方法，这需要跨学科合作。