抑郁症状动态演变与心血管风险：来自四大前瞻性队列的启示

《European Journal of Preventive Cardiology》：The heart remembers every winter of the soul… and every summer Depression, cardiovascular risk, and the seasons of recovery

　　本研究针对抑郁症状变化如何影响心血管风险这一关键问题，通过对CHARLS、ELSA、HRS、MHAS四大队列33,437名基线无CVD参与者的分析发现：抑郁症状恶化使CVD风险增加23-28%，改善则降低19-38%；抑郁累积负担与CVD风险呈剂量依赖关系（每单位增加12%）；躯体症状较情感症状与CVD风险关联更强。该研究为将抑郁动态管理纳入心血管预防提供了重要证据。

　　

心脏铭记着心灵的每一个寒冬……也记得每一个盛夏。这句诗意的开篇，揭示了一个深刻的医学现实：心理状态与心血管健康之间存在着千丝万缕的联系。近年来，随着"双心医学"理念的深入，精神心理因素对心血管疾病的影响日益受到关注。其中，抑郁症作为全球最常见的精神障碍，在心血管病患者中的患病率高达18%，是普通人群的四倍多。

尽管已有充分证据表明抑郁症是心血管疾病的独立危险因素，但医学界对抑郁症状随时间动态变化如何影响心血管风险的认识仍存在空白。这一知识缺口具有重要的临床意义，因为与传统的静态风险因素不同，抑郁症状是可干预、可改变的。如果能够证实抑郁症状的改善确实能够降低心血管风险，将为心血管预防开辟新的途径。

在这一背景下，由Wu等研究人员开展的一项突破性研究为我们带来了新的启示。该研究近期发表于《European Journal of Preventive Cardiology》，通过分析来自四大洲的前瞻性队列数据，深入探讨了抑郁症状动态变化与心血管疾病 incidence 之间的关系。

为了回答这一科学问题，研究人员整合了CHARLS（中国）、ELSA（英国）、HRS（美国）和MHAS（墨西哥）四大人口基础性纵向队列的数据，共纳入33,437名基线时无心血管疾病的参与者。研究采用创新的统计方法，通过z分数对不同文化背景下的抑郁评估工具进行标准化，使得跨队列的比较成为可能。研究人员在两个时间点评估抑郁症状，既分析了抑郁状态的分类变化（如从无抑郁到轻度抑郁），也评估了抑郁负担的连续变化。

抑郁症状变化方向显著影响心血管风险

研究结果显示，抑郁症状的变化方向与心血管风险密切相关。新发抑郁症状或现有症状恶化 consistently 与较高的心血管风险相关，而症状改善则具有保护效应。具体而言，从无抑郁进展为轻度抑郁或中重度抑郁分别使风险增加28%和23%；相反，从轻度抑郁缓解为无抑郁可降低19%的风险，从中重度改善为轻度抑郁降低25%的风险，完全缓解则降低38%的风险。值得注意的是，从无抑郁到轻度抑郁的进展显示出比到中重度抑郁更强的效应，提示即使是早期症状的出现也携带显著的心血管风险。

抑郁累积负担呈现剂量反应关系

研究发现抑郁累积负担与心血管 outcomes 之间存在明显的剂量依赖关系。抑郁水平越高，心血管风险越大：总体抑郁评分每增加一单位，风险上升12%，处于最高严重程度组的个体风险增加达49%。同样，随时间推移抑郁症状的恶化也遵循类似的梯度模式，每单位变化增加15%的风险。这些结果表明，心血管风险不仅受到抑郁发生的影响，还受到抑郁症状持续时间的制约。

症状恶化程度独立预测心血管风险

抑郁症状随时间恶化的程度独立预测心血管风险。这些效应即使在控制了传统心血管危险因素后仍然存在，提示抑郁可能通过直接的病理生理机制而非仅通过生活方式或合并症的间接途径影响心血管系统。

研究还发现，抑郁症状变化与心血管风险的关联存在人群异质性。女性、教育水平较低、体力活动较少、未婚或丧偶以及合并症较多的个体更为易感。症状类型也扮演关键角色，躯体抑郁症状（如疲劳、睡眠障碍）与心血管风险的关联强于情感症状（如情绪低落、兴趣丧失）。年轻参与者（<65岁）中躯体症状更为普遍，且抑郁症状变化与心血管结局的关联也更强。

这项多国研究的设计增强了结果的普适性，在不同社会文化背景和医疗体系的队列中均观察到一致的模式。然而，研究也存在一些方法学局限，如仅有两个时间点的抑郁评估，未能考虑症状持续时间和变异性对心血管结局的潜在影响。尽管躯体症状显示出更强的关联，但研究未区分特定的抑郁亚型，如焦虑相关型或忧郁型。

最具临床意义的局限在于缺乏对抑郁症状变化背后原因的了解，特别是缓解是自发发生还是治疗干预的结果。这一区分至关重要，因为它可能决定抑郁治疗在多大程度上能够主动降低心血管风险。

目前临床指南的推荐反映了这一不确定性。虽然推荐包括心理治疗、药物治疗和生活方式干预在内的多种措施，但仅有少数得到 robust 证据支持。非药物干预，特别是心理治疗，最常被推荐；然而，迄今为止，鲜有证据表明心理治疗与心血管风险降低之间存在因果关系。

一项大规模队列研究显示，接受心理治疗后抑郁症状改善的个体，三年内心血管事件减少约12%，且在年轻人中效应最为明显。尽管无法确立因果关系，这些发现与多队列研究结果相呼应，共同提示有效的抑郁治疗可能有助于降低心血管风险。然而，随机对照试验的证据仍不 conclusive。近期一项 Cochrane 系统评价纳入21项RCT，发现心理干预显著降低心血管病患者的抑郁和焦虑症状，但并未降低心血管或全因死亡率。

总体而言，早期识别和管理抑郁症状，特别是在较轻阶段或年轻人群中，对于减轻心血管风险至关重要。抑郁症状的改善与较少的心血管事件相关，凸显了及时、分阶段的心理干预是心血管预防的关键组成部分。系统性的心理健康筛查应当融入基层医疗，预防项目应明确将抑郁视为独立的心血管危险因素。有效的管理需要多学科协作，包括心脏科医生、初级保健提供者和精神卫生专业人员，共同推进兼顾疾病与人的整体心血管健康模式。

这项研究的重要意义在于将抑郁从静态的危险因素重新定义为动态的风险调节器，为心血管预防提供了新的时间窗口和干预靶点。随着"双心医学"模式的深入推进，对抑郁症状的动态监测和及时干预有望成为心血管疾病一级预防和二级预防的重要组成部分，最终实现"既治心病，也医心疾"的整合医疗愿景。