坦桑尼亚公共卫生机构中，HIV感染者青少年和成人结核病筛查实践中提供者的忠实度：一项横断面评估

《Frontiers in Public Health》：Provider fidelity in tuberculosis screening practices among adolescents and adults living with HIV in public health facilities in Tanzania: a cross-sectional evaluation

　　结核病（TB）筛查在HIV感染者中的实施效果研究，通过对坦桑尼亚吉塔地区423名HIV患者的临床记录和423次筛查观察发现，82.8%的临床 encounter进行了TB筛查，但W4SS工具正确使用率仅为62%。年龄（40-49岁、≥50岁）、病毒载量抑制状态、就诊机构类型（PMTCT）及随访方式显著影响筛查质量。研究指出筛查算法前期的症状筛查环节存在忠实度不足问题，建议加强规范培训与动态监测。

　　在非洲一些高负担国家，结核病（TB）仍然是与人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染人群的主要致病和致死原因。特别是在坦桑尼亚，尽管国家和全球指南都推荐在每一次临床接触中进行结核病筛查，但仍然存在漏诊和延迟诊断的现象，表明筛查实践中存在一定的不足。这项研究评估了坦桑尼亚基塔地区公共医疗机构中，针对HIV患者结核病筛查算法的实施情况及其相关影响因素。通过从423份患者治疗记录中提取数据，并观察了423次筛查过程，研究使用Excel和Stata进行了描述性与推断性分析，同时利用修改后的泊松回归模型结合稳健方差估计，来评估两个二分类结果：（1）在12个月内持续进行结核病筛查；（2）正确使用筛查工具。结果显示，结核病筛查在82.8%的临床接触中被记录。其中，70.7%的患者在每次临床接触中都被筛查，75.4%的患者在最近一次接触中接受了筛查。在疑似病例中，实验室检查记录率为94%，所有确诊的结核病患者都接受了治疗。此外，80.6%的符合条件的患者开始接受结核病预防性治疗（TPT）。世界卫生组织推荐的四种症状筛查（W4SS）工具在98.8%的筛查会话中被使用，但只有62%的会话中正确使用了该工具。研究发现，与持续筛查相关的重要因素包括年龄在40-49岁之间（调整后患病率比值，aPR=0.82；p=0.046）、年龄≥50岁（aPR=0.76；p=0.025）、HIV病毒载量受控（aPR=0.63；p<0.001）、每月药物领取模式（aPR=0.55；p=0.006）、由治疗支持者领取药物（aPR=0.09；p<0.001）、从失访中重新追踪回来（aPR=1.38；p=0.019）以及没有既往结核病史（aPR=0.81；p=0.001）。在预防母婴传播（PMTCT）诊所中，正确使用W4SS工具的比例较低（aPR=0.55；p<0.001）。虽然结核病筛查已被广泛纳入HIV护理中，但在症状筛查的初期阶段，其实施的忠实度仍存在不足。筛查流程的完成情况良好，因此需要加强医护人员的能力和定期监测，以提高对筛查流程的依从性。

结核病与HIV共感染仍然是全球公共卫生问题，特别是在撒哈拉以南非洲地区，这些感染普遍存在。HIV感染者患结核病的风险是无HIV人群的20-30倍，约30%的HIV感染者患有潜伏性结核病。HIV削弱了人体对结核病的免疫力，增加了结核病的感染、再感染或复发的可能性，并提高了从潜伏性结核病发展为活动性结核病的风险。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）的可及性有所提高，但HIV感染者仍面临较高的死亡率，而结核病是这一死亡率的主要原因之一。据估计，2022年全球约有167,000名HIV感染者因结核病死亡，但这一数字已呈下降趋势。在撒哈拉以南非洲，之前的研究表明，近80%的HIV相关死亡与结核病有关，且HIV与结核病共感染者的死亡率更高。

坦桑尼亚是被世界卫生组织列为高结核病/艾滋病负担国家的30个国家之一。2018年，30%的通报结核病病例同时感染了HIV，而2019年估计有33,000人因结核病而感染HIV。此外，结核病仍是这一人群的主要死因。一项纵向研究显示，与无结核病共感染的HIV感染者相比，共感染者的死亡率高出40%。2021年，坦桑尼亚估计有7,800名HIV感染者因结核病死亡。尽管结核病是可预防和可治愈的疾病，但若不能及时且正确地进行诊断和治疗，其影响仍然严重。因此，快速且准确的诊断以及有效的抗结核治疗是降低发病率和死亡率、减少疾病传播的关键工具。根据世界卫生组织推荐的治疗方案，如果患者在诊断后及时接受治疗，大约85%的结核病患者可以被治愈。因此，建议“所有HIV感染者应在每次前往医疗机构时进行系统性结核病筛查”。

世界卫生组织推荐采用并行筛查算法，要求所有青少年和成人HIV感染者在每次临床接触中接受结核病症状和体征的筛查，使用世界卫生组织四种症状筛查（W4SS）或胸部X光（CXR）。如果患者对任何四种症状筛查问题的回答为阳性，或胸部X光显示异常，应按照指南进行进一步的结核病诊断。确诊的结核病患者应立即开始治疗。在排除结核病后，HIV感染者应接受推荐的结核病预防性治疗（TPT）。然而，尽管这些指南已被纳入国家政策并广泛使用，仍存在大量漏诊情况，结核病仍然是HIV感染者的主要死因。

尽管结核病筛查已被纳入国家指南并广泛使用，但在坦桑尼亚的HIV感染者中，仍存在大量未被发现的结核病病例。在坦桑尼亚，结核病的下降速度仅为每年5%，这表明在结核病的及时检测和治疗方面存在显著的缺口。因此，实现结核病的减少传播和满足“终结结核病战略2023-2030”以及“2030年全球终结结核病计划”可能面临挑战。2021年，估计有24,000例新发结核病患者为HIV感染者，但只有64%的患者被诊断，这揭示了HIV感染者中结核病诊断存在重大缺口。

此外，坦桑尼亚在过去十年中一直被列为30个高结核病/艾滋病负担国家之一，自2016年以来一直如此。这表明当前的结核病诊断和治疗机制仍然存在持续的挑战，而结核病筛查干预措施在HIV感染者中尚未达到预期的早期检测和预防效果。一项基于2012-2016年常规DHIS2数据的分析显示，HIV感染者中结核病筛查结果不理想。因此，需要不断思考和改进机制，以确保HIV感染者中结核病的早期诊断和治疗，从而实现“2023-2030终结结核病战略”和“2030年全球终结结核病计划”的目标。为此，需要对医疗机构实施并行筛查算法的流程进行细致调查，以了解其执行的忠实度。实施忠实度指的是结核病筛查是否按照世界卫生组织最初设计和推荐的筛查算法进行，这是确定干预措施是否按预期运作的重要因素。因此，本研究评估了基塔地区公共医疗机构中，对HIV感染者进行结核病筛查算法的实施情况。

本研究采用横断面研究设计，使用定量方法进行描述性和分析性研究，以评估对筛查算法的忠实度及其相关决定因素。该研究是在基塔地区的公共医疗机构进行的。基塔是坦桑尼亚结核病负担较高的地区之一，其HIV患病率（4.9%）高于全国平均水平（4.4%），而HIV病毒载量控制率（72.2%）则低于全国平均水平（78.1%）。研究对象包括接受抗逆转录病毒治疗（ART）的10-19岁青少年和成人HIV感染者。样本量是根据单个总体比例公式计算的，该公式在类似研究中已被使用。假设的筛查算法使用率是50%，置信水平为95%（1.96），误差范围为5%。计算得出样本量为384，加上10%的非响应率，最终样本量为423。样本是通过多阶段分层抽样方法获得的，首先随机选择三个区级委员会，然后从这些委员会中随机选择八家医疗机构，确保其中包含两家医院、三家卫生中心和三家诊所。样本量根据每家医疗机构接受ART的患者数量进行分配，使用概率比例抽样（PPS）策略，以确保样本的代表性。之后，使用简单随机抽样选择客户治疗记录（CTC2文件），使用系统抽样选择观察的筛查会话。

研究变量包括年龄、性别、职业、婚姻状况、医疗机构类型、诊所类型（CTC或PMTCT）、WHO HIV临床阶段、客户类别（不稳定或稳定，即无机会性感染且病毒载量受控）、ART治疗时间（6个月内或6个月以上）、药物领取模式（每月、每三个月或每六个月，基于机构或社区）、结核病史（既往结核病或从未患结核病）、TPT状态（完成、中断、目前接受TPT或未开始）以及就诊类型（预约、非预约、由治疗支持者就诊或从失访中重新追踪）。数据收集通过检查423份客户治疗记录（CTC2文件）和观察423次筛查会话进行。使用Kobo Toolbox设计了抽象检查表和观察检查表，数据通过Kobo Collect Android应用程序在智能手机上收集。研究团队招募了两名研究人员助理，并对研究目标、数据收集程序和伦理问题进行了充分的培训。

研究工具在两个非研究医疗机构进行了试点测试，以评估其收集信息的能力，并使数据收集者熟悉其使用。在试点测试后，根据反馈对工具进行了修订，包括增加“未记录”作为缺失记录的回应，以及在Kobo Toolbox系统中加入更多的跳转逻辑。对于观察部分，工具被调整以去除一些难以通过隐蔽观察回答的问题，如客户的职业、婚姻状况、教育水平和临床信息，如治疗时间、药物领取模式、病毒载量控制状态、结核病史和TPT状态。数据收集过程也进行了调整，确保在CTC和PMTCT诊所的就诊日进行数据收集。数据收集于2025年3月进行。

数据管理方面，所有最终的表格在医疗机构进行交叉检查，确保完整性。完成的问卷被安全地保存在密码保护的Kobo Toolbox中。最终数据文件以Microsoft Excel格式导出，并保存在仅限主要研究者访问的密码保护计算机上。数据集还以STATA（dta）格式保存，用于清理和分析。在数据清理过程中，所有字符串变量被转换为STATA可读的格式。字符串变量通过创建新的数值变量进行转换，原始值被替换、记录、标记并使用相关STATA命令与原始变量交叉检查。在回归分析中，年龄被分为青少年（10-19岁）和成人（20-29岁、30-39岁、40-49岁、50岁及以上），以确保与青少年的年龄区间一致。在回归分析中，所有数据被编码为二元变量，对于具有多个响应的变量创建了虚拟变量。具有缺失值的响应被标记为缺失，并在STATA 17中被排除在分析之外。此外，还保存了一个do文件，供另一名经验丰富的定量数据管理和分析人员进行交叉检查。

数据分析方面，使用Microsoft Excel（Office 365）和STATA版本17进行了描述性与推断性分析。Microsoft Excel用于生成可视化图表，如饼图。STATA用于进一步的描述性统计分析，包括关键人口统计数据和对结核病筛查算法忠实度的统计分析。在描述性分析中，连续变量年龄通过中位数和四分位数范围（IQR）进行总结，因为数据分布不遵循正态分布。尽管分布曲线接近钟形，但Shapiro-Wilk检验表明数据不满足正态分布假设，因此使用非参数性总结方法。所有其他变量，包括分类的年龄组，均以比例形式呈现。通过卡方检验（χ2）评估青少年和成人之间比例分布的差异，以及男性和女性之间的差异。如果任何预期单元格计数小于5或单元格为零，将使用Fisher精确检验。

回归分析评估了与一致结核病筛查和正确使用W4SS工具相关的因素。选择了两个不同的结果：（1）在12个月内每次临床接触中进行结核病筛查的一致性；（2）在临床接触中正确使用W4SS工具的情况。这些结果为筛查实践的忠实度提供了全面的理解，涵盖了时间上的持续使用和临床接触中的准确应用。使用修改后的泊松回归模型结合稳健方差估计，以计算患病率比值（PRs）。首先使用了对数二项式回归进行单变量分析，但由于多变量模型中的收敛问题，最终采用修改后的泊松回归模型作为替代，以提供一致且可解释的患病率比值。为了方法论的一致性，所有单变量分析都使用了修改后的泊松回归模型。

进行了单变量和多变量泊松回归分析。所有14个预测变量都测试了与一致结核病筛查的关联。在多变量分析中，考虑了与HIV感染者结核病筛查相关的临床重要变量，以及在卡方检验中p值≤0.2的变量。最初纳入模型的变量有13个，其中“职业”因与“性别”在卡方检验中存在显著的多重共线性（p=0.001）而被排除。由于性别是更基础的生物学决定因素，因此保留了性别变量。使用逐步后向消除方法，移除了不显著的预测变量，同时监控伪R2值，直到只剩下五个显著的变量。尽管如此，三个具有临床重要性的变量——TPT状态、客户稳定性状态和性别——仍被保留在模型中，因为它们在结核病筛查中有临床相关性。使用广义线性模型，以泊松分布、对数链接函数和稳健（夹心）标准误差评估预测变量与二元结果（一致结核病筛查和正确使用W4SS问题）之间的关系，这在二元结果中事件发生率较高时被推荐使用。

模型表达为：

log(E[Y|X]) = β? + β?X? + β?X? + ... + β_kX_k

其中，E[Y|X]表示在给定X的情况下，一致结核病筛查或正确询问W4SS问题的预期概率。估计的系数的指数（e^β_i）给出了每个预测变量的患病率比值。Y是二元结果，定义为：（1=一致结核病筛查；0=否则）；（1=正确询问W4SS问题；0=否则）。β?是截距，β?、β?、β_k是泊松回归模型中X?、X?、X_k的系数。

模型的假设被评估，包括检查独立变量之间的多重共线性、模型的拟合度和解释力。首先，使用卡方检验评估分类变量之间的多重共线性，并排除了“职业”变量，因为它与“性别”在卡方检验中存在显著的多重共线性（p=0.001）。由于性别是更基础的生物学决定因素，因此保留了性别变量。通过逐步后向消除方法，移除了不显著的预测变量，同时监控伪R2值，直到只剩下五个显著的变量。然而，三个具有临床重要性的变量——TPT状态、客户稳定性状态和性别——仍被保留在模型中，因为它们在结核病筛查中有临床相关性。使用广义线性模型，以泊松分布、对数链接函数和稳健（夹心）标准误差评估预测变量与二元结果（一致结核病筛查和正确使用W4SS问题）之间的关系，这在二元结果中事件发生率较高时被推荐使用。

模型的拟合度通过Pearson卡方检验进行评估。模型的卡方统计量为117.67，自由度为395（p=1.000），表明没有证据显示模型缺乏拟合或过分散。Pearson卡方统计量与自由度的比率（0.30）进一步表明模型拟合良好。使用稳健方差估计器可以应对任何轻微的偏离等方差假设，从而确保标准误差和置信区间的有效性。对于主要结果——在12个月内每次临床接触中的一致结核病筛查，最终多变量修改后的泊松回归模型包括413个观察值（排除了10个缺失值），其伪R2为59.23%，并具有统计学意义（p<0.001），表明所包含的预测变量解释了超过一半的患者一致结核病筛查行为的变异。对于第二个结果——正确使用W4SS工具，最终模型包括418个观察值（排除了5个缺失值），其伪R2为5.8%，并具有统计学意义（p<0.001）。统计学意义的判断标准为95%置信区间中p值小于0.05。数据以表格和图表形式呈现，如饼图。

研究的效度和可靠性方面，研究工具的效度和可靠性得到了保障。研究工具由独立专家仔细设计和审查，以提高表面效度和内容效度。在试点测试中，对工具的有效性进行了评估，并根据反馈对数据收集者进行了培训。工具中的问题基于先前研究中使用的测量方法进行设计，以确保覆盖关键方面，满足研究目标。通过这些步骤，研究工具的表面效度、内容效度和结构效度得到了加强。研究的可靠性通过详细的科研协议得以保障，该协议经由Mzumbe大学的研究委员会批准，并在整个研究过程中严格遵守。研究方法被详细阐述，分析过程通过STATA进行，以确保研究结果的一致性、可重复性和普遍适用性。研究人员助理接受了培训和监督，以确保工具的一致使用和数据收集过程的统一性。通过这些方法，研究遵循了最佳科研实践，从而提高了研究结果的可靠性。

研究结果表明，423份治疗记录被审查，中位年龄为33岁（IQR=14），最年轻的患者为11岁，最年长的为65岁。在这些记录中，30-39岁和20-29岁的患者比例最高，分别为34.7%和26.6%。男性年龄普遍大于女性，例如，15.8%的男性年龄在50岁及以上，而女性中这一比例仅为5.6%（p=0.002）。近四分之三（70.4%）的患者为已婚。在参与者性别之间，婚姻状况的比例没有显著差异（p=0.806）。超过四分之三（78.5%）的患者为农民。女性中农民的比例高于男性（86.4% vs. 69.4%），而男性中从事手工采矿的比例高于女性（18% vs. 2.8%；p<0.001）。超过一半（57.3%）的患者在卫生中心接受治疗，男性和女性在卫生中心的比例分别为52.1%和61.5%，而男性在医院的比例为33.2%，女性为23.3%（p=0.074）。大多数患者（82.5%）在CTC接受治疗，所有男性和68%的女性均在CTC接受治疗（p<0.001）。

在观察部分，共观察了423次筛查会话。超过一半（54.6%）的筛查会话患者为女性。大多数（61.5%）的筛查会话患者在卫生中心。近四分之三（71.9%）的筛查会话患者在CTC接受治疗。所有男性和大部分女性（84.6%）均在CTC接受治疗（p<0.001）。

研究发现，HIV病毒载量受控的患者在每次临床接触中接受结核病筛查的比例较低。这可能与医护人员对HIV病毒载量受控的患者患结核病风险较低的假设有关。类似的结果也出现在其他研究中，如在加纳，HIV病毒载量受控的患者接受结核病筛查的比例较低。这表明，尽管指南建议对所有HIV感染者进行结核病筛查，但临床稳定可能无意中导致医护人员放松对筛查的依从性。因此，需要持续努力强化指南的依从性，并提高医护人员对HIV病毒载量受控患者仍面临结核病风险的认识。

此外，研究发现，没有结核病史的患者在每次临床接触中接受结核病筛查的比例较低。这一趋势与在加纳和埃塞俄比亚的研究结果相似，这些研究发现，患有慢性咳嗽或有结核病史的患者接受筛查的比例较高。这一现象可能反映了医护人员对有结核病史的患者更加关注和警惕，因为这些人再次患病的风险更高。完成结核病治疗的患者仍面临复发或再感染的风险，这可能与肺部损伤或免疫功能下降有关。因此，医护人员可能对有结核病史的患者进行更频繁和彻底的筛查，这有助于及时发现复发的结核病，这对于高负担地区尤为重要。

在药物领取模式方面，研究发现，采用每月或每三个月机构药物领取模式的患者在每次临床接触中接受结核病筛查的比例较低，而采用每六个月机构药物领取模式的患者筛查比例较高。这一发现与加纳的一项研究结果不同，该研究发现新诊断的HIV感染者接受结核病筛查的比例较高。这种差异可能反映了医护人员的筛查实践。具体来说，医护人员可能对采用较长领取间隔的患者表现出更高的注意力，因为这些患者较少频繁就诊，每次就诊被视为进行全面临床评估的关键机会。相反，采用每月或每三个月领取模式的患者可能被认为接受更频繁的临床观察，因此可能被医护人员视为较低风险群体，从而降低对结核病筛查的重视。这些发现强调了在所有治疗模式中持续强化结核病筛查指南的重要性，以确保无论患者的领取模式或临床稳定性如何，都能一致实施筛查流程。

从失访中重新追踪回来的患者在每次临床接触中接受结核病筛查的比例较高。这可能反映了医护人员对重新回归的患者进行更全面的临床评估，以确保治疗的重新启动。这些患者通常面临较差的治疗结果，包括较低的病毒载量控制和较高的结核病发展风险。因此，当患者重新回归时，医护人员可能进行完整的临床评估，包括结核病症状筛查，作为常规重新启动过程的一部分。此外，这些患者通常被优先考虑，以防止进一步的失访，这种做法可能进一步增强对标准筛查流程的依从性。这一观察结果强调了在所有患者中保持相同严谨度的重要性，而不仅仅是那些从失访中重新回归的患者。

在筛查过程的实施中，研究发现，由治疗支持者领取药物的患者在每次临床接触中接受结核病筛查的比例较低。这一结果符合预期，因为结核病筛查需要患者的亲自参与，以进行症状评估和临床互动。当治疗支持者代表患者领取药物时，筛查的机会被错过。这表明，对于无法亲自参加诊所会话的患者，需要建立替代的随访机制，以监测结核病症状。

尽管结核病筛查的流程完成情况良好，但筛查算法的初期阶段，即症状筛查，其实施的忠实度仍存在不足。研究发现，年龄较大的患者、HIV病毒载量受控的患者、在PMTCT诊所接受治疗的患者、无结核病史的患者、从失访中重新回归的患者以及采用每月领取模式的患者在接受结核病筛查时的不一致性较高。为了提高对筛查流程的依从性，特别是在症状筛查阶段，需要加强培训和针对性的监督，强调在每次接触中准确且强制使用W4SS工具的重要性。使用角色扮演可以帮助避免模糊的筛查问题。

本研究也存在一些局限性。首先，观察部分的参与者可能会因为意识到被观察而改变其行为，从而导致对筛查流程的忠实度被高估。为了解决这一问题，研究采用了隐蔽观察的方式，未明确告知医护人员其筛查流程的使用情况。这一方法旨在减少对自然行为的干扰，提高观察数据的准确性。其次，尽管研究包括了多种预测变量的回归分析，但样本量最初是基于比例估计计算的，而非用于多变量模型的统计功效。因此，某些关联可能缺乏统计功效，研究结果应谨慎解读。为了解决潜在的过度拟合问题，研究将多变量模型中纳入的变量限制在具有临床相关性且无多重共线性的变量中，并在最终模型选择前评估了模型的稳定性。此外，研究部分依赖于医疗机构的常规记录，如结核病筛查表和患者治疗记录（CTC2文件）。使用二次数据可能带来不准确的记录、缺失数据或不完整的记录，从而影响研究结果的可靠性。为了解决这一限制，研究增加了10%的非响应率，并在分析中排除了所有缺失值。

总体而言，尽管结核病筛查流程的完成情况良好，但其在初期阶段的实施忠实度仍存在不足。因此，需要进一步加强医护人员的培训和定期监督，以提高对筛查流程的依从性。特别是在症状筛查阶段，需要确保准确和强制使用W4SS工具。通过提高医护人员的培训和加强监督，可以有效提高筛查流程的实施忠实度，从而减少漏诊和延迟诊断的情况，最终降低结核病的发病率和死亡率。