如何提升初级医疗服务的能力？基于中国各省数据的实证分析（从配置视角出发）

《Frontiers in Public Health》：How to enhance primary healthcare capacity? Evidence from Chinese provinces through a configurational lens

　　基层卫生服务能力提升路径研究——基于多维协同治理框架的QCA分析

　　### 增强基层医疗服务能力的多维协同治理路径研究

随着国家对健康中国战略的持续推进，基层医疗服务能力（Primary Healthcare Capacity, PHC）作为公共卫生保障体系的核心基础，正日益受到政策制定者和学术研究者的重视。近年来，中国在推动农村医疗体系建设方面采取了一系列措施，包括深化医疗改革、优化资源配置以及提升医疗服务质量。2023年，中共中央办公厅和国务院办公厅发布的《关于进一步深化农村医疗体制改革促进健康发展的意见》强调了加强农村医疗体系的重要性。2025年8月，国家发改委联合国家卫健委等相关部门启动了“医疗和健康强化项目”，旨在解决基层医疗服务的不足问题。当前，中国基层医疗体系仍面临资源分配不均、服务效率不高、区域发展不平衡等挑战，尤其是在快速城市化和经济结构转型的背景下，这种差距愈发明显。

在这一背景下，研究影响基层医疗服务能力的因素，探索多元协同治理模型，成为学术界和政策制定者共同关注的焦点。基层医疗服务能力不仅关乎个体健康，也直接影响社会整体的健康水平和公共服务质量。因此，有必要深入分析那些能够促进基层医疗服务能力提升的条件组合，并理解其背后的协同机制。

### 研究方法与理论框架

本研究采用多维协同治理的分析框架，融合系统理论、资源依赖理论和制度逻辑理论，对影响基层医疗服务能力的七个关键因素进行系统性探讨。这些因素包括经济发展水平、城市化率、人口规模、医疗支出、医疗保险基金收入、教育水平以及分级诊疗制度的实施情况。研究方法上，采用了模糊集定性比较分析（fsQCA），选取中国大陆的31个省级行政区作为研究对象，以揭示这些条件如何通过不同的配置路径共同作用于基层医疗服务能力的提升。

#### 系统理论（宏观层面）

系统理论认为，组织的有效性源于其内部与外部系统的非线性互动。在宏观层面，经济发展水平、城市化率和人口规模构成了基层医疗服务的结构性背景和环境边界。这些宏观条件虽然对基层医疗服务能力有重要影响，但它们并不直接决定能力的强弱，而是通过提供资源基础和制度环境来间接作用。例如，在经济发达地区，地方政府通常拥有更强的财政能力，从而能够为基层医疗机构提供更充足的基础设施建设资金、医疗设备采购经费以及医务人员薪酬保障，形成“高投入—高能力”的正向反馈机制。然而，当经济发展水平较低或城市化进程缓慢时，这些宏观条件可能成为基层医疗服务能力提升的障碍。

#### 资源依赖理论（中观层面）

资源依赖理论强调，组织的持续性依赖于其获取和管理关键外部资源的能力。在中观层面，医疗支出和医疗保险基金收入是基层医疗机构赖以生存的核心资源。这些资源不仅决定了医疗机构的运营能力和服务供给水平，还通过财政保障和支付机制的优化，促进服务效率的提升。例如，政府增加对基层医疗的财政投入，可以增强其服务能力，提高服务质量，同时缓解医疗资源分配不均的问题。而医疗保险基金的稳定收入则为基层医疗机构提供了稳定的资金来源，使其能够在资源有限的情况下维持基本服务功能。医疗支出与医疗保险基金收入之间存在一种“财政—社会”双通道机制，这种机制能够有效提升基层医疗服务的可持续性。

#### 制度逻辑理论（微观层面）

制度逻辑理论揭示了不同制度逻辑如何影响组织行为、政策执行和资源利用。在微观层面，教育水平和分级诊疗制度的实施成为关键因素。教育水平不仅影响医务人员的专业素质和诊断能力，还通过提升居民的健康素养，促进基层医疗服务的接受度和使用率。而分级诊疗制度的实施则代表了一种制度创新，旨在优化医疗资源配置，明确各级医疗机构的功能分工，从而增强基层医疗服务能力。例如，一些省份通过推行分级诊疗，将复杂疾病集中到医院治疗，而常见疾病则在社区卫生服务中心处理，这种制度安排有助于提升基层医疗机构的服务效率和群众满意度。

通过整合这三种理论，本研究构建了一个多维协同治理的分析框架，能够在宏观环境、资源输入和制度安排三个层面之间建立动态联系。这种整合视角有助于揭示基层医疗服务能力提升的复杂机制，超越以往单一维度的分析模式，提供更具解释力的理论支持。

### 实证分析与研究结果

#### 必要条件分析

根据QCA的理论框架，一个条件被定义为必要条件，当且仅当该条件在所有实现强基层医疗服务能力的案例中都存在。本研究的必要条件分析结果显示，除医疗支出外，其他六个条件在所有案例中的一致性得分均低于0.90。这表明，虽然医疗支出在多个路径中扮演核心角色，但它并不是实现强基层医疗服务能力的唯一必要条件。进一步的散点图分析表明，医疗支出与基层医疗服务能力之间的关系并不具有明显的线性特征，而是呈现出复杂的交互作用。这说明，医疗支出虽然是重要的驱动力，但其作用机制并非单一。

#### 配置路径分析

本研究识别出四种能够有效提升基层医疗服务能力的配置路径。这些路径反映了不同地区在实现医疗服务能力方面的策略选择。第一种路径是“资源密集型路径”，它强调通过高医疗支出、高人口密度和充足的医疗保险基金收入来弥补宏观环境的不足。第二种路径是“财政主导路径”，它表明在缺乏其他资源的情况下，财政投入可以成为基层医疗服务能力提升的核心驱动力。第三种路径是“制度协同路径”，它展示了制度创新与资源投入之间的协同效应。第四种路径则是“资源—制度双重驱动路径”，它强调了资源投入与制度优化相结合的重要性。

#### 失败路径分析

同时，本研究还识别出两种导致基层医疗服务能力弱化的独立失败模式。第一种是“系统性资源匮乏”，表现为医疗支出和医疗保险基金收入的双重缺失。第二种是“制度—资源双重失败”，即财政投入不足与分级诊疗制度未能有效实施并存。这些失败模式表明，基层医疗服务能力的弱化并非仅仅是资源或制度的缺失，而是两者共同作用的结果。此外，研究还发现，失败路径中的关键因素并不完全是对成功路径的简单反转，而是具有独立的因果机制。

### 实证结果的稳健性检验

为了验证研究结果的稳健性，本研究进行了多项稳健性检验。首先，将原变量替换为纯供给端指标——每万人基层医疗机构的健康技术人员数量，结果表明，医疗支出仍然是实现强基层医疗服务能力的核心条件。其次，通过调整数据校准阈值，研究结果依然保持一致，说明本研究的结论并不依赖于特定的校准方式。再次，提高一致性阈值后，研究发现的配置路径依然具有较高的解释力，表明这些路径的稳定性。最后，为了排除直辖市对结果的影响，研究将北京、上海、天津和重庆从样本中剔除，结果依然与原分析保持一致，进一步证明了研究结论的可靠性。

### 实践启示与政策建议

本研究的实证结果为基层医疗服务能力的提升提供了重要的实践启示。首先，强化财政保障是实现基层医疗服务能力提升的核心要素。各省级政府应优先考虑稳定的财政投入，并结合其他支持措施，如提高医疗保险基金的集中度和推进公共卫生教育，形成多维度的协同效应。其次，政策制定者应根据各地的具体情况，选择最适合的路径组合。对于资源密集型路径，应重点优化资源配置，推动“互联网+医疗”等数字化手段，提升服务效率。对于财政主导路径，应加大中央财政转移支付力度，加强基层医疗基础设施和人员配置。而对于制度协同路径，应注重制度创新，如推广慢性病管理的捆绑支付机制，提高基层医疗机构的服务质量。此外，本研究还强调了健康中国2030战略的实施路径，指出不同地区可以根据自身条件选择不同的策略，以实现“以人为本”的医疗服务体系。

### 研究局限与未来方向

尽管本研究在理论和方法上进行了创新，但仍存在一些局限。首先，研究仅基于2022年的横截面数据，未能捕捉到政策变化和经济发展的动态影响。未来研究可采用纵向fsQCA或面板QCA方法，结合多期数据，进一步探讨配置路径随时间的变化。其次，本研究以省级行政区为分析单位，可能掩盖了省内城乡差异和地理分割的影响。未来研究可考虑更细化的区域划分，以提高分析的精确度。此外，本研究的医疗支出和医疗保险基金收入作为核心变量，其测量可能过于依赖量化指标，忽略了制度实施过程中的定性因素。因此，未来研究可以引入更多多维度的指标，如双向转诊率、患者满意度等，以更全面地评估分级诊疗制度的实施效果。

### 结论

本研究通过构建多维协同治理的理论框架，采用fsQCA方法，系统分析了影响基层医疗服务能力的七种关键因素。研究发现，医疗支出在所有成功路径中都扮演了核心角色，而其他因素则可能作为补充条件发挥作用。同时，研究还揭示了基层医疗服务能力弱化的两种独立模式，表明失败路径并非成功路径的简单反转，而是具有独特的因果机制。这些发现不仅深化了对基层医疗服务能力提升机制的理解，还为政策制定者提供了更具针对性的指导。通过强化财政保障、选择适应性路径和推进制度创新，各地区可以实现基层医疗服务能力的系统性提升，推动健康中国战略的深入实施。未来的研究应在方法论和数据采集方面进一步拓展，以更全面地揭示基层医疗服务能力的形成机制和演变路径。